Врач и насилие

Минздравом предложены поправки в уголовный кодекс, предусматривающие лишение свободы на срок от 12 лет до пожизненного заключения за покушение на здоровье и жизнь медицинского работника при оказании медицинской помощи, уголовно наказуемой становится даже словесная угроза.

Многие врачи поддержали законопроект. Причем не только представители медицинского истеблишмента — Рошаль и Бокерия (последний назвал врача “несчастным человеком, зарабатывающим гроши”), но и популярные врачи-блоггеры.

Нападения на врачей случаются, и по некоторым данным, их становится больше. Чаще всего нападают на врачей скорой помощи, но в принципе, врачи любой специальности имеют дело с нездоровыми людьми и могут подвергнуться нападению. Недавно напали даже на рентгенолога. На скорой помощи работают женщины и пожилые люди, не способные даже к простой самозащите. В приемных отделениях больниц часто нет охраны или охранники ничего не делают при нападении.

Врач — особая профессия, его дело — помогать людям, находящимся в уязвимом положении. Отношения врача и больного изначально несимметричны: врач знает, что делать, болезни — его профессия, а больной растерян, беспомощен, и обращается к врачу за помощью. Врач должен не просто не использовать это неравенство в своих целях, но и сойти вниз, максимально устранить асимметрию в отношениях и стать больному партнером, решать с ним общую проблему.

Отношения врача и больного сильно искажены тем, что медицина в России в основном государственная, а государство управляет медициной так же, как и другими ведомствами: с помощью приказов и распоряжений. Интересы государства расходятся с интересами больных, государство интересуется здоровьем населения, а не конкретными людьми. Государство само решает, сколько в каком регионе надо сделать операций, сколько построить или (чаще) закрыть больниц, какое закупить оборудование, вскрывать тело умершего или отдать его близким. Люди в принятии этих решений не участвуют, врачи тоже.

Врачей государство рассматривает как мелких чиновников, распределяющих государственные блага в соответствии с квотами, приказами и распоряжениями. Отношения врача и больного превращаются в права и обязанности сторон. Люди делятся инструкциями, как правильно выбивать положенные им блага, а врачей в институте учат, что “история болезни пишется для прокурора”. Государство выставляет дело так, как будто это оно лечит больных. На деле распоряжения государства часто противоречат интересам больного, и врач вынужден решать — слушать приказы или нарушать их в интересах больного. Вставая на сторону государства, врач разрушает и так сложные и исходно неравные отношения с больным. Становясь частью государственной машины, он не может больше иметь партнерских отношений с больным.

Нападения на врачей во многом связаны с этим нарушением отношений между врачом и пациентом: ненависть к врачам обусловлена тем, что они воспринимаются, как чиновники, недодающие обещанных государством благ. Почти каждый врач, оказывающий экстренную помощь, в какой-то форме сталкивался с насилием или угрозами насилия. Иногда врачей убивают, причем не только в России. Но массовое насилие в отношение врачей происходит там, где отношения между врачом и пациентом искажаются системно. Там, где сама система здравоохранения не подразумевает доверия между врачом и пациентом. В Китае насилие в отношении врачей стало национальной эпидемией, угрожающей всему здравоохранению. И причина тому не слишком мягкие законы, а коррупция и нацеленность врачей на получение прибыли для лечебного учреждения, что привело к утрате доверия. Все то же самое происходит в России.

Новый законопроект еще больше подрывает доверие к врачам. Врач превращается не просто в чиновника, а в представителя власти, наделенного правом на насилие. Нет ведь специального закона, запрещающего бить больных, а значит больные более беззащитны, чем врачи. Само предположение о том, что врачи могут бить больных, кажется нелепостью, но такое происходит в России регулярно. С принятием нового закона врача будут не только ненавидеть, но и бояться. Нападений вряд ли станет меньше, потому что в момент нападения люди редко думают о последствиях. Зато каждый врач будет иметь свою маленькую тюремную камеру.

Работа врача вообще имеет много недостатков. Врачи много работают, мало спят, рискуют заразиться инфекциями, чаще других страдают депрессией, наркоманией, алкоголизмом, чаще совершают самоубийства и чаще подвергаются насилию на рабочем месте. Тем не менее люди продолжают работать врачами. Удовлетворение, которое приносит профессия, искупает эти недостатки. Мнимая и неэффективная борьба с одним из этих недостатков не стоит разрушения самой основы нашей профессии — доверительных отношений врача и больного.

Артемий Охотин, врач

Носороги

Госдума приняла закон, регламентирующий ввоз сильнодействующих лекарственных средств. Мнения о значении этого законопроекта расходятся, некоторые даже считают его направленным в пользу граждан. Я не буду высказывать еще одно крайнее или промежуточное мнение, на которое можно ссылаться, а помогу разобраться тем, кому это интересно.

Какой закон приняли?

Приняли поправку к первому пункту ст. 50 федерального закона №61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. Это закон об обращении лекарственных средств, ст. 50 регулирует ввоз лекарственных средств в Россию.

Текст статьи до поправки:


Статья 50. Ввоз лекарственных препаратов в Российскую Федерацию для личного использования и иных некоммерческих целей, а также для использования на территории международного медицинского кластера

  1. Лекарственные препараты могут быть ввезены в Российскую Федерацию без учета требований, предусмотренных частями 14 статьи 47,статьями 48 и 49 настоящего Федерального закона, если они предназначены для:
    1) личного использования физическими лицами, прибывшими в Российскую Федерацию;

Текст первого пункта статьи после поправки:


1) личного использования физическими лицами, прибывшими в Российскую Федерацию. При этом ввоз в Российскую Федерацию лекарственных препаратов, содержащих сильнодействующие и (или) ядовитые вещества, включенные соответственно в список сильнодействующих веществ для целей уголовного законодательства Российской Федерации и в список ядовитых веществ для целей уголовного законодательства Российской Федерации, утвержденные Правительством Российской Федерации, осуществляется при наличии документов (заверенных копий документов или заверенных выписок из них), подтверждающих назначение физическому лицу указанных лекарственных препаратов (за исключением лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации и отпускаемых в Российской Федерации без рецепта на лекарственный препарат). Подтверждающие документы (их заверенные копии или заверенные выписки из них) должны содержать сведения о наименовании и количестве назначенного лекарственного препарата. В случае, если подтверждающие документы (их заверенные копии или заверенные выписки из них) составлены на иностранном языке, к ним прилагается нотариально заверенный перевод на русский язык.


То есть раньше можно было ввозить любые лекарственные средства для личного пользования, теперь те, что содержат сильнодействующие и (или) ядовитые вещества, можно ввозить только при наличии медицинских документов или их заверенных копий с заверенным переводом. Порядок ввоза наркотических и психотропных препаратов не поменялся, их и раньше можно было ввозить при наличии документов или их заверенных копий на языке государства Таможенного союза.

Остальные пункты статьи 50 остались без изменений, об этом в конце (про носорогов).

Сильно-действующие вещества, психотропные и наркотические препараты

Есть два принципиальных списка: наркотики (психотропные и наркотические) и сильно-действующие и (или) ядовитые. Они используются для разных целей и теоретически не пересекаются. Фактически, в списке наркотиков есть часть препаратов из сильно-действующих (алпразолам, фенобарбитал и др.), но они идут в разделе препаратов, в отношении которых допускаются исключение некоторых мер контроля. Порядок перевоза наркотиков и психотропных препаратов определяется таможенным законодательством и выглядит примерно так же, как теперь выглядит ст. 50 п. 1 ФЗ-61.

Предыстория о контрабанде

Есть ст. 226, п. 1 Уголовного кодекса о контрабанде сильно-действующих веществ, ядов, взрывчатки, оружия и др.

Звучит она так:


Ст. 226.1. Контрабанда сильнодействующих… веществ

  1. Незаконное перемещение через таможенную границу … сильнодействующих … веществ … наказывается лишение свободы…

Ключевым здесь является слово “незаконное”. Контрабанда — это не любое перемещение, а незаконное перемещение. В самой статье не говорится, какое перемещение является законным, а какое незаконным.

По этой статье в 2013 г. посадили двух казахских спортсменов, открыто перевозивших с собой стероиды, прописанные спортивным врачом (на тех соревнованиях допинг был не запрещен). Адвокаты спортсменов подали в Конституционный суд, требуя признать ст. 226.1 не соответствующей Конституции, поскольку она говорит о незаконном перемещении, но не указывает, какое перемещение законное, а какое незаконное. Конституционный суд постановил, что само по себе это не нарушение, законность перемещения может быть определена в других законах. Но пока она не определена, рекомендовал пользоваться существующей версией ст. 50 ФЗ-61: “лекарственные средства могут быть ввезены в РФ, если они предназначены для личного использования физическими лицами, въезжающими в РФ”. Дело казахских спортсменов он велел пересмотреть. Казахских спортсменов, кстати, звали Олег Евгеньевич и Сергей Петрович.

При этом Конституционный суд в качестве одного из аргументов апеллировал к тому, что наркотические и психотропные препараты по таможенному законодательству для личного пользования ввозить можно, а сильнодействующие принципиально от них не отличаются и просто выпали из правового поля. Конституционый суд рекомендовал федеральной власти определить правильный порядок провоза сильнодействующих средств для личного пользования.

Минздрав

Зачем уточнять порядок провоза лекарств? Ну, например, чтобы кто-нибудь не провез чемодан морфина “для личного пользования”. Или потому, что вещество в одной стране может считаться лекарством, а в другой не считаться, и гражданин без всяких злых намерений станет преступником. Конституционные судьи, в отличие от обычных, такое положение считают неправильным.

Определить порядок поручили Минздраву. Минздрав принял порядок для сильнодействующих средств аналогичный тому, что был для психотропных и наркотических. 

Мог ли Минздрав поступить иначе? Да, мог. Например, объявить ввозом для личных целей ввоз в количествах, не превышающих разумные пределы, условно говоря “одна-две упаковки”. Мог оставить правовую неопределенность: она бы толковалась в пользу гражданина, доказывать “не личные цели” пришлось бы государству, а с учетом решения Конституционного суда статью бы таким образом уже не применяли.

Но Минздрав пошел по своему обычному пути: что не разрешено, то запрещено.

Было

Препараты, в том числе сильнодействующие, для личного пользования ввозить можно. Закон о контрабанде применять к этим препаратам нельзя. Бремя доказательства того, что препарат ввозится не для личного пользования лежит на правоохранительных органах. Уверен, что у пассажира чемодан морфина не для личного пользования, — собирай улики, заводи дело, подавай в суд. Есть сомнения, что пластинка снотворного или случайно забытый валокордин провозится с целью сбыта, лучше пройди мимо.

Стало

Препараты, в том числе сильнодействующие, для личного пользования ввозить можно. Но только с нотариально заверенным переводом рецепта. Все остальные случаи незаконны и сразу становятся контрабандой. Бремя доказательства переложено на пассажира/пациента. Забыл вынуть из аптечки пластинку алпразолама или купил “неправильные таблетки от кашля”, все — контрабандист, размер значения не имеет.

Что нельзя возить

Список большой, можно ознакомиться с ним самому. Но из того, с чем вероятнее всего могут столкнуться обычные люди, это (с большой буквы — торговые названия):

Снотворные: зопиклон (Имован, Сомнол, Амбьен), золпидем.

Успокаивающие: алпразолам (Ксанакс), феназепам, Корвалол, Валокордин, Валосердин (эти капли содержат фенобарбитал).

Противосудорожные: диазепам (Реланиум, Релиум, Седуксен), клоназепам. Эти препараты используются для купирования судорог у маленьких детей в виде клизм и защечных таблеток.

Алкалоиды: эргометрин, эрготамин, алкалоиды красавки (Беллатаминал).

Обезболивающие: трамадол (Трамал, Залдиар). Наркотические анальгетики (фентанил, морфин) нельзя было возить и до поправки.

Многочисленные препараты от простуды и кашля, если они содержат эфедрин, псевдоэфедрин, декстрометорфан или фенилпропаноламин. Многие из них в Европе и Америке продаются без рецепта, например такие как Туссин-плюс или Колдрекс-найт. Отличные, кстати, были лекарства! Сюда же относится теофедрин.

Гипотензивные: клонидин (Клофелин).

Анаболические стероиды и препараты тестостерона.

Что можно возить

Онкологические препараты, сердечно-сосудистые препараты, антибиотики и проч. Анальгин и парацетамол. Соду. Зеленку. Марганцовку нельзя, она — прекурсор.

В интернете кто-то неправ

Многие уже прокомментировали закон, и комментарии в целом делятся на две группы: “геноцид-геноцид-геноцид” и “негеноцид-негеноцид”. Главный комментарий на тему “негеноцид” дал Дмитрий Гудков, депутат Госдумы. Он считает, что статья УК 226.1 о “незаконном ввозе сильнодействующих средств” запрещала любой ввоз препаратов. Мне это кажется более, чем неубедительным, такого же мнения, видимо, придерживается Конституционный суд.

Остальные комментарии в основном пересказывают, не вникая в суть, комментарий Гудкова. Однако еще два комментария заслуживают внимания. Это комментарии экспертов, так называемых полисимейкеров, в материале РБК. Я только приведу цитату:


По их данным, препараты с содержанием сильнодействующих веществ в России вообще применяет небольшое число людей: Мелик-Гусейнов <Директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы> говорит о сотнях пациентов, Беспалов <директор по развитию аналитического агентства RNC Pharma> — о десятках. Сложности могут возникнуть у спортсменов, которые используют сильнодействующие препараты не в качестве лекарств, а в качестве допинга, считает Мелик-Гусейнов: «Им, конечно, будет сложнее получить рецепт. В этой категории речь идет о тысячах людей».


Носороги

rhinoceros

Хорошая новость — носороги не пострадают. В статье 50 ФЗ-61 есть еще несколько пунктов. Например, ввоз лекарств разрешен для лечения животных в зоопарках, а также для использования на территории международного медицинского кластера (это что-то вроде медицинской резервации для иностранцев). Эти пункты поправкам не подверглись.

Вывод

От сумы и тюрьмы не зарекайтесь, всех не посадят, не тратьте время на ерунду. Если все-таки хотите подстелить соломку, не возите вообще никаких лекарств, особенно от простуды — сесть за это в тюрьму будет особенно нелепо.

Избранные ссылки:

Федеральный закон 61 об обороте лекарственных средств, ст. 50.

Новый закон (поправка) на сайте Госдумы.

Постановление Конституционного суда (красивый текст, из него вы узнаете, что такое бланкетный). 

Список сильнодействующих и (или) ядовитых веществ.

Список наркотических или психотропных средств.

Как я сомневался в неэффективности Милдроната

История с допингом у российских спортсменов породила разговоры о Милдронате (мельдонии). Многим показалось, что включение мельдония в антидопинговый список говорит о его эффективности. Даже больные стали спрашивать, не стоит ли им начать его принимать.

Проще всего отмахнуться — нет, не стоит. Милрдонат не входит ни в одни международно признанные рекомендации по лечению какой-либо болезни. В соответствии с критериями WADA для включения препарата в список запрещенных препаратов доказательство эффективности не требуется: достаточно, чтобы препарат использовался с намерением улучшить спортивные результаты и мог быть эффективен в этом отношении хотя бы теоретически. Теоретическую эффективность Милдроната обосновали сами производители, включив в показания пониженную работоспособность и физическое перенапряжение, в том числе у спортсменов.

Но может быть такой снобизм по отношению к отечественным (в широком смысле — постсоветским) препаратам необоснован? Тем более, что даже профессора, продвигающие эти препараты, выучили слова о клинических испытаниях и доказательной медицине. Может быть, Милдронат незаслуженно получил среди кардиологов славу пустышки? Уверен, что врачи, не назначающие Милдронат и прочие не признанные западной медицинской лекарства, не потрудились изучить исследования этого препарата. Я решил проделать за них эту работу и непредвзято посмотреть на доказательства эффективности Милдроната.

Показания

По заявлениям производителя показания к препарату очень широки: от инсульта и инфаркта до переутомления и абстиненции. Это уже подозрительно, не бывает препаратов от всего. Для каждого показания эффективность оценивается отдельно. Из всех показаний я выбрал стенокардию напряжения — болезнь с хорошо разработанным лечением. Тем более, что именно при этой болезни доказательная база у Милдроната выглядит наиболее внушительно — есть крупное рандомизированное исследование, это стандарт доказательства эффективности. Исследование называется MILSS II.

Где опубликовано исследование?

Оказалось, что найти исходную публикацию не так просто. Большинство любителей Милдроната ссылаются на публикацию в газете Здоровье Украины, а не на научный журнал. В базе данных MEDLINE ссылок на исследование MILSS II нет. Но мне все же удалось выяснить, что первичная публикация была сделана в журнале Seminars in Cardiovascular Medicine в 2010 г. — это журнал Литовского кардиологического общества, выходящий 2 раза в год. Журнал не индексируется в базе MEDLINE, это означает, что его практически не существует для научного сообщества. На сайте журнала выложены номера начиная с 2012 г., поэтому получить публикацию напрямую тоже не удалось.

Каковы основные результаты?

При приеме Милдроната в течение года продолжительность физической нагрузки, которую могли выполнять больные, выросла на минуту. Вот как говорит об этом главный автор исследования Вилнис Дзерве: «В результате в группе больных, принимавших Милдронат, нам удалось увеличить продолжительность нагрузки почти на одну минуту! На первый взгляд кажется, что одна минута – это очень мало. Но в действительности это очень хороший результат: до исследования, например, пациент мог подняться без остановок, скажем, на второй этаж, а после применения Милдроната он без проблем может подняться уже на третий этаж. Это очень большое достижение!”.

Звучит неплохо. Вот и соотетствующие картинки в газете Здоровье Украины:

График из газеты Здоровье Украины

Здесь мы сразу сталкиваемся с манипуляцией. Нам показывают абсолютный прирост, умалчивая об относительном. Прирост с 8 минут до 9 минут описывают картинкой с почти двукратным увеличением высоты столбиков и словами про подъем на второй и третий этаж, хотя корректнее было бы говорить о подъеме на девятый и на десятый этаж. Вот как эти данные выглядят в докладе одного из авторов исследования:

 

Те же данные из доклада одного из авторов исследования
Источник: сайт Российского научного медицинского общества терапевтов.

Представленные в таком виде они выглядят намного скромнее. Но в конце концов, даже небольшая эффективность — уже хорошо и не позволяет считать препарат неэффективным.

Насколько хороши доказательства?

В газетной публикации имеется масса недостатков: не указана сопутствующая терапия (а вдруг больные, лечившиеся Милдронатом, получали более интенсивную терапию другими средствами?), не указано, скольким больным в каждой группе было выполнено хирургическое и эндоваскулярное лечение (стентирование), а это сейчас совершенно рутинное лечение стенокардии и оно могло очень сильно повлиять на переносимость физической нагрузки. Нет обсуждения недостатков исследования — это совершенно обязательная часть любого обсуждения результатов исследования в медицинской литературе.

Но нельзя же критиковать исследование по результатам газетной публикации, даже если она выполнена с участием авторов исследования и служит основным источником информации об исследовании на русском языке. Пришлось приложить усилия и найти исходную публикацию. Единственное место, где она доступа — сайт компании производителя. К сожалению, даже беглый и не очень въедливый анализ породил только новые сомнения.

Основной результат (так называемая первичная конечная точка) в журнале отличается от того, который приведен в газетной статье и докладах авторов исследования, и на картинке выглядит еще более впечатляюще:

Картинка из оригинальной статьи

Здесь в качестве результата взято не изменение средней продолжительности физической нагрузки до и после лечения, а среднее величины прироста продолжительности у каждого больного. Теоретически, численно этот показатель не должен отличаться: среднее разницы значений должно быть равно разнице средних значений. Но в газетной публикации продолжительность нагрузки прирастала на 48 секунд, а здесь — на 55! Для плацебо прирост нагрузки был указан в 11 секунд, а в журнальной публикации — менее секунды. Как такое может быть? Только в том случае, если результаты были получены на разных больных. И действительно: в журнальной публикации видно, что исследование начали 278 больных, но в конце года были обследованы только 253 больных (127 в группе Милдроната и 126 в группе палцебо). Тогда такая разница возможна: средняя продолжительность нагрузки учитывалась для всех больных, обследованных в начале исследования (n=278) и в конце исследования (n=253), а ее индивидуальное изменение — только для тех, кто был обследован и в начале и в конце (n=253). То, что результат при таком подсчете оказался лучше для Милдроната и хуже для плацебо — признак того, что больные выпали из исследования не совсем случайно (из группы Милдроната выпали те, у кого исходные результаты были получше, а из группы плацебо — те, у кого они были хуже). Именно это могло помочь получить более значимый результат. Подозрения усугубляются тем, что в статье ничего не сказано о том, куда делись 25 больных и даже сам этот факт не упомянут, его можно обнаружить только при изучении таблиц с результатами. В асбтракте (кратком содеражнии) вообще указано, что исследование проведено с участием 317 больных. Выпадение больных из исследования происходит довольно часто, но поскольку это может искажать результаты, обязательно должно обсуждаться в публикации.

Журнальная публикация не проливает свет и на другие вопросы, оставшиеся после чтения газетной статьи: какое лечение получали больные помимо Милдроната и скольким из них было выполнено за этот год хирургическое лечение. Не указаны использовавшиеся статистические методы, ничего не сказано про побочные эффекты (хотя в газетной статье было указано, что на 278 больных было “всего” 607 легких побочных эффектов и 133 средней тяжести — по 2,7 побочных эффекта на больного). Ничего не сказано о том, публиковался ли протокол исследования до его начала — только это служит гарантией того, что авторы не меняют правила игры по мере получения результатов. Есть и другие несуразности: например, минимальное время нагрузки, при котором у больных начиналась стенокардия после лечения, составляет 0 секунд, то есть боли в груди у них были в покое, до начала выполнения физической нагрузки — это нонсенс. Видимо, не случайно авторы решили опубликовать результаты исследования в сомнительной газете и не менее сомнительном журнале, такая публикация вряд ли бы прошла самое поверхностное рецензирование и вызвала бы массу вопросов, появившись в открытом доступе.

Традиции

Почему же таких доказательтв оказалось достаточно для включения препарата в список Жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и утвержденные Минздравом стандарты лечения? Лучше всего на этот вопрос ответил президент «Никомед Россия-СНГ» Йостен Дэвидсен в интервью «Коммерсанту»:

— Существует мнение, что медицинская эффективность «Актовегина» не доказана, поскольку он не подвергался клиническому исследованию.

— В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам. Это важный момент, так как врачи в России достаточно консервативны и придерживаются известных и хорошо зарекомендовавших себя техник лечения. В свою очередь, потребители лояльны к «Актовегину». К тому же альтернативных препаратов сегодня не так много.

Звучит обидно, но к сожалению справделиво. Российские врачи в большинстве не верят в принятые на Западе продедуры доказательства эффективности методов лечения. Не верят они и в то, что сами западные ученые в них верят. Все куплено, все делается в чьих-то интересах. Требования доказательств воспринимаются, как придирки: помогает же, что еще нужно? Изобретатель Милдроната не стесняется утверждать, что его препарат спас тысячи жизней, не приводя никаких содержательных доводов, а скепсис врачей объясняет стереотипностью мышления, ориентацией на гайдлайны (клинические рекомендации) и даже происками западных ученых. Невозможно не вспомнить здесь отношение к статистическим методам народного академика Лысенко: “Не будучи в состоянии  вскрыть закономерности живой природы, морганисты вынуждены  прибегать к теории вероятности и, не понимая конкретного содержания биологических процессов, превращают биологическую науку в голую статистику.” Впрочем, это, вероятно, не столько научная традиция, сколько закономерный результат противопоставления практики и науки, правды и метода.

Выводы

Мода на доказательную медицину, даже поверхностная, все же принесла свои плоды. Исследование MILSS II явно было проведено не в целях поиска истины, а чтобы можно было потом говорить об эффективности Милдроната с позиций доказательной медицины. Но тем и хороши научные методы, что даже при их не очень осознанном использовании, они позволяют сделать некоторые выводы. В данном случае конкрентный вывод прост: эффективность Милдроната настолько сомнительна, что даже манипуляция данными не помогла. Более общий вывод: не надо читать сомнительные журналы, даже если они выходят на английском языке.

К сожалению, допинговый скандал вряд ли повлияет на практику российских врачей, поскольку из-за лечения обычных больных неэффективныи препаратами международные скандалы не случаются.

Артемий Охотин, врач
Тарусская больница

Многоразовые ватки

Много интересного творится в медицине. Читаю в ленте фейсбука, что в московских поликлиниках все уже в полной комплекции, и охранники улыбаются и переводят старушек через регистратуру. Департамент здравоохранения уже не знает, что бы такое улучшить, поэтому размещает в фейсбуке душещипательные посты, о том как героические врачи спасли девочку (видимо, в свободное от основной работы время, иначе зачем бы об этом писать?). Но фейсбук — это не реальность, а ее довольно особенное отражение. О творящемся на самом деле лучше узнавать из первых рук. Поэтому о чудесах в московских поликлиниках я ничего не знаю: мои друзья там не работают и, кажется, не лечатся. А вот расскажу лучше, о чем узнал сегодня от одной немосковской пациентки.

В одном славном городе, откуда ко мне иногда попадают больные, провели такую оптимизацию: все отделения объединили на одном этаже, чтобы сэкономить персонал. Это разумно, на самом деле. Поэтому теперь хирургические больные, терапевтические, педиатрические и гинекологические лечатся все вместе. И даже рожают там же, где лечат старушек капельницами от непонятно чего. Но это бы ничего, если бы оптимизация не коснулась не только орагнизации, но и мелочей, например ваток. Такие ватки, которые выдает сестра, чтобы подержать на попе после укола. Теперь в этой больнице просят ватку на попе долго не держать, а то она может испачкаться кровью. И тогда ее не примут обратно. Дело в том, что сестра, сделав все уколы, идет обратно, забирает у больных ватки и кладет их обратно в баночку со спиртом. Ватки — дефицит, глупо тратить по целой ватке на укол, когда ее можно сунуть в спирт и она будет как новая.

У нас в Тарусской больнице оптимизация таких высот еще не достигла, хотя я не очень понимаю почему. Я составлял отчет о работе отделения и посчитал, что в среднем койко-день в нашей больнице оплачивается страховыми компаниями по 2600 рублей. Других официальных источников финансирования у больницы нет. Это по старому курсу около 75 долларов, а по новому около 35. Это примерно, как стоимость среднего номера в гостинице в той же Тарусе. Но в отличие от гостиницы, в больнице в эту цену включено не только пребывание, но еще и трехразовое питание, лекарства, расходные материалы для оборудования и его ремонт, работа врачей, медсестер и санитарок. Впрочем санитарок уже давно нет, вместо них уборщицы — это позволяет отчитываться о более высокой зарплате медперсонала, поскольку уборщицы к медперсоналу не относятся. Как в эти деньги помещаются еще и одноразовые ватки, я не понимаю, но пока помещаются.

Для сравнения, койко-день в средней американской больнице оплачивается примерно по 1500$, то есть в 20 раз больше, а день в реанимации оплачивается примерно по 4000-5000$, то есть в 60 раз больше. Думаю, что российские больницы на самом деле самые экономически эффективные больницы в мире. Скажем, у нас был больной, который 80 дней провел на ИВЛ (и благополучно выписался). Больница получила за его лечение около 25 000 рублей (оплата зависит только от диагноза, а не от количества дней лечения). Выходит, что один день на ИВЛ обошелся страховой компании меньше, чем в 10$. Как на эти средства существуют другие больницы — для меня загадка, экономическое чудо.

К счастью, у Тарусской больницы есть и другие источники существования. Помимо страховых компаний есть еще Общество Помощи Тарусской Больнице. Конечно, оно не может оплачивать лечение ни по американским меркам, ни по европейским. Но оно помогает в самом существенном. Общество Помощи покупает катетеры, тест-полоски, электроды, некоторые лекарства, оплачивает самые необходимые анализы, которые не делаются в больнице, и многое, многое другое. Без него мы, наверное, скоро бы уже и до многоразовых ваток дошли. А главное, что Общество Помощи тратит деньги на то, что считают нужным врачи, а не чиновники, то есть на лечение больных.

Проблема в том, что Общество Помощи Тарусской Больнице само денег не делает. Оно существует на пожертвования обычных людей. Сейчас Общество собирает на сайте Planeta.ru деньги на функциональные кровати, но вообще можно пожертвовать напрямую в Общество. Деньги пойдут на дело, на лечение больных. Самые ценные для Общества Помощи пожертвования — подписки, то есть ежемесячные небольшие платежи. Они позволяют почувствовать уверенность в том, что ватки и завтра будут одноразовыми. Даже если это 50 или 100 рублей в месяц — это очень ценно.

Как пожертвовать:

Яндекс-касса для благотворительности, страница Общества Помощи Тарусской больнице (там можно оформить ежемесячный платеж)

Банковская квитанция

Реквизиты счета есть на сайте Общества Помощи: http://www.tarusa-hospital.com/kak-pomoch/

В общем, жертвуйте!

p.s. Предвижу вопрос: а PayPal? PayPal пока не работает, оформить его на общественную организацию из-за российских законов очень сложно, но мы работаем над этим уже почти полгода.

Издательство Практика

Своим образованием я очень сильно обязан издательству Практика: именно от их книг я испытывал когнитивный диссонанс, заставляющий отвергнуть то, что часто предлагалось в качестве знаний в медицинском институте. Еще студентом мне удалось пройти конкурс и устроиться туда переводчиком. Работа в Практике отличалась от всех других работ: это было какое-то совершенно особо устроенное предприятие, тогда мечаталось — вот такой и будет работа в новой России. Набор в издательство проходил по конкурсу, который сам по себе был целым представлением. Заседания Большой терминологической комиссии были интереснее любой медицинской конференции. Обеды для всех желающих, в том числе внештатных сотрудников. И гонорары платили сразу — в других издательствах такого не было. 

В издательстве выходили такие гигантские книги, как Харрисон и Нобель. Вместе с Максимом Осиповым мы перевели замечательное руководство по кардиологии. Многие годы издания Практики были образцом того, какими должны быть медицинские книги. Положительным сдвигам если не во всей медицине, то в какой-то важной ее части, мы обязаны Практике. На запрос “а что читать” от врача или студента, не владеющего английским языком, можно было смело отвечать: читайте книги Пратики.

К сожалению, общая российская порча нашего времени — принятие вранья, как способа мысли — не миновала и Практику. Началось с того, что Практика стала издавать сомнительного качества российские руководства. Одним из первых вышло “российское” руководство по эхокардиографии: тощая книжица, представляющая собой плохой перевод/компиляцию главы по эхокардиографии из руководства Браунвальда, написанная Jae Okh из клиники Мейо. Перевод был плохим и не было указано авторство. Это обычное дело для российских медицинских книг, но эта книга стала своеобразным плевком в спину только что ушедшему из издательства его основателю: дело в том, что раньше в Практике выходило до сих пор самое популярное руководство по эхокардиографии Максима Осипова и Нелсона Шиллера.

Дальше больше: юбилейное издание руководства Чазова, столпа советской кардиологии, с протеста против которой начиналась Практика. Последнее — нечто совсем мелкое и позорное. Книга “Жара и сердечно-сосудистая система”. Из аннотации: “Отдельный раздел посвящен возможности использования препаратов с адаптогенными свойствами (Панангин, Милдронат, Кудесан, Афобазол) с целью нивелирования отрицательного влияния жары на состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.” Это уже не просто уступка “российской кардиологической школе”, а демонстративный отказ от принципов западной медицины, приверженность которым раньше эксплицитно декларировалась издательством.

Ну и наконец Практика родила дочку (или сыночка) — издательство Гранат, издающее похожие книжки с похожим дизайном, видимо теми же силами и средствами. Наверное, это способ окончательно откреститься от Института, каковым было раньше издательство Практика.

Туберкулез в России

Aside

Мы публикуем полную версию монолога доктора Анны Сергеевны Белозеровой про туберкулез в России. Сокращенная версия была опубликована на сайте Такие Дела, но нам кажется лишним что-либо сокращать в этом важном свидетельстве.


— В европейских странах нет стигмы, там туберкулез — это такая же болезнь, как все остальные. У нас же требуется большое мужество, чтобы признаться: «Я переболел туберкулезом». Мне кажется, заболевание даже более стигматизировано, чем ВИЧ. Про ВИЧ больше знают, помнят знаменитостей, которые погибли в тот период, когда еще не было никакого лечения. Туберкулез же у многих ассоциируется с алкоголизмом и тюрьмой, хотя заразиться можно где угодно.

— По уровню заболеваемости туберкулезом Россия находится примерно в середине списка стран, которые курирует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Да, если сравнивать с субэкваториальной Африкой, мы вроде как и ничего смотримся, даже отмечена тенденция к некоторому снижению заболеваемости. Тем не менее все позитивные изменения в основном происходят на бумаге. В Республике Карелия, где я живу, число людей, впервые заболевших туберкулезом, в последние годы не превышает 50–55 человек на 100 тысяч населения. 500 человек из миллиона, вроде как немного, но это только на первый взгляд. На самом деле важно не число заболевших за определенный промежуток времени, а количество пациентов с заразными открытыми формами туберкулеза, которые получают или не получают лечение.

— Большое количество хронических пациентов в России ходят по улице, не лечатся и распространяют инфекцию. Дело в том, что болезнь достаточно долго протекает без сильных раздражающих симптомов, часто люди не понимают, почему нужно лечиться, в силу необразованности, многие пациенты зависимы от алкоголя, употребляют наркотики. Для некоторых заболевание — источник пенсии по инвалидности, каких-то социальных льгот. Как быть? Невозможно заставить взрослого человека делать то, что он не хочет. Единственный выход — посмотреть на проблему не с медицинской, а социальной точки зрения, мотивировать отказ от болезни. Человек должен попросту захотеть поправиться.

— После распада СССР и в России, и в странах Балтии заболеваемость была примерно одинаковая. Только в Прибалтике приняли нормальные программы по борьбе с туберкулезом и теперь не делают прививку, а флюорография и рентгенография осталась только для групп риска. Людям просто дали возможность лечиться. Вот живет, например, человек в отдаленном районе, а лечиться ему надо ездить в областной противотуберкулезный диспансер, но у него денег на это нет. Значит, таблетки нужно привозить пациенту на дом, оплачивать билеты, а вдобавок, если человек за неделю не пропустил ни одного приема, — выдавать ему продуктовый пакет. Эта отработанная практика позволила вылечить многих людей, впервые ее стали использовать во время вспышки устойчивого туберкулеза в Нью-Йорке в начале 80-х годов. Даже такое социальное вмешательство существенно меняет дело, не говоря уже о других эффективных мерах, например включении в программу равных консультантов, переболевших пациентов, которые делятся своим опытом. Тем временем в России отсутствует система одного окна, где пациенты с туберкулезом могут получить помощь, нет метадоновых программ и многого другого, поэтому массовое применение вакцины БЦЖ обязательно.

— Лучшей профилактикой остается лечение бациллярных, заразных пациентов. Это если в глобальном плане говорить, а так всё индивидуально, поэтому общие меры профилактики — это хорошее питание, отсутствие стресса, ну то есть так называемый здоровый образ жизни. Флюорография — полезное исследование для раннего выявления болезни среди групп риска. Таких групп много: пациенты с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, язвенной болезнью, бездомные, заключенные. Однако если говорить о популяции в целом, никакого смысла в организации громоздкой системы флюроосмотров нет. Куда полезнее сделать так, чтобы как можно больше людей знали: если кашель длится больше трех недель, есть симптомы интоксикации, потливость, слабость, а также снижен аппетит, нужно обязательно обратиться к врачу.

— К сожалению, у нас до сих пор практикуется госпитализация незаразных больных в туберкулезные стационары. Этим пациентам вообще в больнице делать нечего, но они попадают в закрытое учреждение на полгода. Представляете, как трудно потом вернуться к нормальной жизни? Помимо этого, сама госпитализация в противотуберкулезное учреждение — фактор риска заражения трудноизлечимой формой туберкулеза. Не везде налажены адекватные программы инфекционного контроля, не все стационары в должной мере безопасны.

— В развитых странах заболевшему туберкулезом обязательно сделают анализ мокроты методом ПЦР. Чувствительность к препаратам будет известна уже через несколько часов, и врач назначит необходимые лекарства. В России ПЦР могут вообще не сделать или сделать, но спустя какое-то время. Врачи и фельдшеры плохо информированы, у них нет мотивации контролировать прием лекарств, а это краеугольный камень любой противотуберкулезной программы. Больные принимают препараты прерывисто, из-за этого микобактерия туберкулеза вырабатывает устойчивость к лекарствам. Пациентов с устойчивой формой болезни становится больше, растет количество случаев первичного заражения. К тому же всё чаще встречается туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, против него не работают даже главные противотуберкулезные препараты второго ряда, резервные. Лекарства, которые необходимы для лечения, стоят слишком дорого и фактически недоступны.

— Да, по закону пациенты должны получать лечение бесплатно, и, конечно, противотуберкулезные препараты первого ряда есть везде и всегда. Сложнее с препаратами второго ряда, резервных лекарств нет практически нигде, за исключением федеральных центров. Пару лет назад Россия потеряла доступ к программе Комитета зеленого света ВОЗ, которая давала нам возможность закупать препараты второго ряда по низким ценам, тогда лекарства хорошего качества стоили порядка двух тысяч долларов за курс лечения. Сейчас мы этой возможности лишены. Ужасно, когда знаешь, как помочь человеку, но сделать ничего не можешь. Последняя пациентка, которой я занималась как фтизиатр государственной больницы, была женщина с широкой лекарственной устойчивостью. Она осталась без препаратов, но мне удалось пристроить ее на лечение в рамках исследования. Больная поправилась, я же теперь работаю врачом-рентгенологом. Понимаете, я училась в Финляндии, Норвегии и Эстонии, знаю, как нужно работать, но вижу, что у системы нет и не будет интереса к моим знаниям, умениям. Пациенты абсолютно ни при чем, у меня было очень мало больных, которые не хотели лечиться.

— По всей стране сокращают количество коек, а вот в противотуберкулезных стационарах лечебные койки нужны в очень ограниченном количестве. Койки изоляции необходимы только для заразных больных, через несколько недель бацилловыделение снижается, человек перестает быть опасен для окружающих. Важно, чтобы были социальные койки для пациентов из отдаленных районов, где доступ к лечению ограничен, для бездомных, которым нужна койка на весь срок лечения. И вот еще сейчас много говорят и пишут о хосписах, об обезболивании для онкологических пациентов. Нашим больным это тоже необходимо. Люди, умирающие от туберкулеза, никакой помощи, как правило, не получают. Не передать чувства, которые испытываешь, когда сидишь рядом с пациентом, он мучается, задыхается, бесконечный кашель, а ты колешь баралгин и больше ничего сделать не можешь, потому что морфина нет и не предвидится. В последний раз я назначала морфин в 2004 году, когда у нас еще было хирургическое отделение, трамадол — в 2011-м. Все боятся ФСКН, ни администрация больниц, ни врачи не умеют работать с наркотическими анальгетиками и не хотят с этим связываться.

О проблемах с обезболиванием: результаты опроса

Несколько месяцев назад общественными организациями был проведен опрос врачей и пациентов о доступности обезболивания. Кажется, это была первая попытка оценить ситуацию, посмотреть на нее глазами врачей и пациентов, а не чиновников. К сожалению, сам опросник и интерпретация его результатов не были лишены и некоторых недостатков. Так, опрос касался почти исключительно онкологических больных и выписки им опиоидных анальгетиков для амбулаторного лечения, тогда как опиоиды недоступны и стационарным больным и больным, страдающим от неонкологической боли. Вывод о недостаточном образовании врачей базировался на том, что треть врачей причислили трамадол к наркотикам, что ни в коей мере не является ошибкой: трамадол относится к слабым опиоидным анальгетикам, а наркотик — понятие достаточно расплывчатое; например в авторитетной базе данных Drugs.com трамадол относится к группе наркотических обезболивающих. Среди других сомнительных выводов был и тот, что выписка опиоидных анальгетиков занимает у врачей много времени, потому что они делают это не каждый день. В целом, как нам показалось, выводы из опроса пытались переложить вину на врачей, хотя с нашей точки зрения основная вина врачей состоит в том, что они продолжают работать в столь унизительных и опасных для себя условиях.

В любом случае, не отрицая важность полученных результатов, мы решили провести повторый опрос с использованием другого опросника, авторизованного U.S. Cancer Pain Relief Committee.

Опросник был предложен специалистами по лечению боли для оценки доступности опиоидных анальгетиков в развивающихся странах. Он разделен на 5 разделов: 0 — вводный, 1 — боль у онкологических больных, 2 — боль у больных с ВИЧ/СПИД, 3 — боль у хирургических и акушерских больных, 4 — общие вопросы. Кроме того, нами был добавлен пятый пункт — свободное мнение.

Мы не рассматриваем результаты своего опроса как репрезентативные, тем не менее считаем их достаточно ценными. Участие в опросе было добровольным и анонимным, участвовали в нем в основном те, кого эта проблема действительно волнует.

В опросе приняло участие чуть больше 150 человек. После удаления плохо заполненных анкет (к таким мы отнесли те, где ответы даны менее, чем на половину вопросов, а также те, где много одинаковых ответов при том, что время, ушедшее на заполнение, явно не позволяло прочесть все вопросы), осталось 134 заполненных анкеты. Из них около тридцати процентов заполнено из Москвы, остальные — из 41 региона страны.

Во втором разделе, посвященном ВИЧ/СПИД, было множество ответов “не знаю”. Это связано с тем, что больные ВИЧ/СПИД лечатся в основном в специализированных учреждениях или не лечатся вовсе. Стигматизация этих больных и спидофобия ведут к тому, что проблема ВИЧ/СПИД во многом остается латентной. Эта важная тема требует своего отдельного исследования и мы не стали включать результаты этого раздела в данный отчет.

Ниже перечислены все вопросы, за исключением тех, где было очень много ответов “не знаю” или не было ответов вовсе. Вопросы в разелах про онкологических и неонкологических больных одинаковы и отличаются только категорией больных, поэтому мы будем рассматривать их параллельно. Все вопросы будут рассмотрены в следующем порядке: вопрос, график с результатами, краткие выводы. На график можно кликнуть и перейти в версию, где можно посмотреть цифры. В конце приводятся некоторые мнения врачей в свободной форме и наши краткие выводы.

На всех графиках первой части опроса цифры означают следующее:

0 — ответ не дан
1 — такой проблемы нет
2 — это незначительная проблема
3 — это умеренная проблема
4 — это серьезная проблема
5 — не знаю

1. Нет доступа к рецептурным бланкам, когда они необходимы.

1. Нет доступа к рецептурным бланкам, когда они необходимы.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю
   

С недоступностью рецептурных бланков при оказании помощи онкологическим больным сталкивается лишь около трети опрошенных, тогда как для половины — это не проблема. Следует понимать, что недоступность — это не значит полная недоступность, если бланк недоступен “здесь и сейчас” или их мало, а для их получения нужно пойти к старшей сестре, расписаться в двух журналах и так далее — это тоже форма недоступности. При оказании помощи неонкологическим больным с недоступностью рецептурных бланков сталкивается больше половины опрошенных. Это, вероятно, связано с тем, что рецептурные бланки доступны онкологам и менее доступны врачам, занимающимся лечением не только онкологических больных. Опиоидные анальгетики амбулаторно неонкологическим больным практически не назначаются, на это существует негласный запрет.

2. Учреждению, где вы работаете, трудно получить соответствующие разрешения.

2. Учреждению трудно получить соответствующие разрешения.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

В целом, получение разрешений на применение опиоидных анальгетиков лечебным учреждением не кажется существенной проблемой. Но тем, кто лечит боль у неонкологических больных, это кажется гораздо более существенным, чем тем, кто лечит онкологических больных. Это, можно предположить, связано с тем, что онкологическими больными занимается почти исключительно государственная медицина, причем те учреждения, где разрешение на применение опиоидных анальгетиков — это почти обязательное условие, тогда как частные учреждения, а нередко и государственные учреждения, не занимающиеся онкологией, оказываются без опиоидных анальгетиков вовсе. Этим обусловлено, в частности, почти полное отсутствие частных хосписов.

3. Дефицит опиоидов приводит к неадекватной их доступности для онкологических больных.

3. Дефицит опиоидов приводит к неадекватной их доступности

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется очень существенной большинству опрошенных. Предложение опиоидов определяется не спросом, а планом. Причем план разрабатывается обычно не с учетом реальных потребностей, а с учетом возможностей и данных предыдущего отчетного периода. Поскольку почти все опиоиды реализуются по льготе, то есть за счет бюджета, ответственные за это лица заинтересованы в занижении плана и закупке наиболее дешевых форм опиоидов. В результате дефицит, особенно неинвазивных форм, неизбежен.

4. Врачи не хотят назначать опиоиды онкологическим больным.

4. Врачи не хотят назначать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется важной большому числу опрошенных. Это проявление так называемой опиоидофобии. За ней скрывается не только страх вызвать у больного зависимость или побочные эффекты, но и нежелание возиться с огромной отчетностью и подвергать себя риску административного, а иногда и уголовного преследования.

5. Аптечные организации не хотят работать с опиоидами.

5. Аптечные организации не хотят работать с опиоидами.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется очень серьезной большей части опрошенных. Требования к аптекам по работе с опиоидами настолько сложны, а прибыль от их реализации настолько мала, что частные аптеки продажей опиоидов не занимаются. Их продажей занимаются только государственные аптеки, иногда такая аптека — одна на десятки километров.

6. Медсестры не хотят назначать опиоиды.

6. Медсестры не хотят назначать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема в целом не кажется слишком серьезной, но и тех, кому она кажется серьезной, не так мало. Может возникнуть вопрос: а при чем тут медсестры и какая им разница, что назначать? Дело в том, что основная бумажная работа и ответственность за ошибки учета лежит именно на медсестрах, поэтому врачу приходится преодолевать их сопротивление. Молодым врачам, не зараженным опиоидофобией, преодолевать сопротивление медсестер еще труднее.

7. Больные не хотят получать опиоиды.

7. Больные не хотят получать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Этот аспект опиоидофобии большинству опрошенных не кажется важной проблемой, как в отношении онкологических больных, так и в отношении неонкологических больных.

8. Больным трудно приобретать опиоиды из-за высоких цен.

8. Больным трудно приобретать опиоиды из-за высоких цен.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема так же кажется несущественной большинству опрошенных, хотя здесь относительно много ответов “не знаю”. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев опиоидные анальгетики выписываются бесплатно и высокие цены на некоторые формы приводят к тому, что их просто нет в бесплатном доступе. Купить за деньги, как правило, невозможно ни дешевые, ни дорогие опиоиды, поскольку аптеки не имеют права продавать препараты, закупленные для льготного бесплатного отпуска.

9. Опиоидные препараты недоступны в необходимых лекарственных формах и дозах.

9. Опиоидные препараты недоступны в необходимых лекарственных формах и дозах.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Тут среди опрошенных полное единодушие: нужных лекарственных форм нет. План закупок составляется на квартал, а то и на год вперед. Решение о том, какие формы закупать, принимает администрация, мнения врачей и пациентов при этом учитываются мало. В результате основные закупки приходятся на инъекционный морфин и промедол. Перорального морфина почти нигде нет, пластыри с фентанилом отсутствуют из-за дороговизны. Врач, выписывая ту или иную форму, должен удостовериться, что она есть в обслуживающей его район аптеке. В других аптеках больному лекарство не отпустят.

10. Законы и приказы ограничивают количество опиоидов, которое можно выписывать.

10. Законы и приказы ограничивают количество опиоидов.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Здесь опять полное единодушие. Существуют количественные ограничения на выписку опиоидных анальгетиков, на разовые дозы, на запасы в отделении, на количество получаемых рецептов.

11. Больным трудно получить опиоиды для применения на дому.

11. Больным трудно получить опиоиды для применения на дому.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

С этим согласны практически все опрошенные. При этом следует понимать, что трудно — не значит невозможно. Существует процедура, но она настолько сложна, что трудно выполнима. Каждая лишняя подпись или дополнительный визит к врачу для больного человека может стать непреодолимым препятствием.

12. Врачам трудно получить необходимые для выписывания опиоидов разрешения.

12. Врачам трудно получить необходимые для выписывания опиоидов разрешения.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Практически все опрошенные считают серьезной проблемой трудность получить разрешение на выписку опиоидных анальгетиков. Для получения права на выписку анальгетиков нужно предоставить справку из наркологического и психоневрологического диспансеров по месту постоянной регистрации. Многие врачи живут в дали от места постоянной регистрации и для них получить такую справку довольно трудно. Справка эта требуется каждый раз при устройстве на новое место работы. В государственных ЛПУ не все врачи имеют право назначать опиоидные анальгетики: часто это только врачи хирургических и анестезиолого-реаниматологических отделений. Выписывать рецепты амбулаторным больным могут только участковые терапевты и врачи-онкологи, тогда как ни частно практикующие врачи, ни врачи отделений, ни врачи других специальностей такого права не имеют в принципе.

4. Насколько по Вашему мнению верны следующие утверждения, касающиеся использования опиоидов, таких, как морфин?

В этом разделе надо было оценить верность утверждений, касающихся использования опиоидов. Ответы в графиках означают следующее:

0 — ответ не дан
1 — совсем несогласен
2 — в целом несогласен
3 — в целом согласен
4 — полностью согласен
5 — не знаю

Адекватность лечения боли

Первые шесть утверждений были про адекватность лечения боли у разных категорий больных:
4.1. Лечение боли у онкологических больных неадекватно.
4.2. Лечение боли у больных ВИЧ/СПИД неадекватно.
4.3. Лечение боли у хирургических больных неадекватно.
4.4. Лечение боли у больных с травмой неадекватно.
4.5. Лечение хронической неонкологической боли неадекватно.
4.6. Лечение боли в акушерстве неадекватно.

4.1-6. Лечение боли неадекватно (по категориям больных).

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Здесь видно, что наиболее неадекватной опрошенные считают ситуацию с лечением боли у онкологических больных и лечением хронической неонкологической боли. Ситуацию в хирургии, травматологии и акушерстве опрошенные считают не столь неблагополучной, хотя большинство все равно считает лечение боли у этих больных неадекватным. Про лечение боли у больных ВИЧ/СПИД и в акушерстве больше всего ответов “не знаю”.

4.7. В последнее время ситуация с доступностью опиоидов не улучшилась.

4.7. В последнее время ситуация с доступностью опиоидов не улучшилась.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Комментариев не требуется.

4.10. Медицинские работники не имеют возможности получить адекватное образование, чтобы научиться использовать опиоиды для лечения боли.

4.10. Медицинские работники не имеют возможности получить адекватное образование.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим согласно большинство опрошенных, но большинство это не подавляющее. Достаточно большая часть опрошенных не согласны с этим утверждением. Не согласны с ним и мы: образовательных материалов по обезболиванию предостаточно, в том числе в открытом доступе и на русском языке. На сайте с опросом мы разметили копию руководства ВОЗ по обезболиванию при раке. Здесь все больше зависит от желания, заинтересованности и возможности применить полученные знания на практике. Если врачу недоступны опиоидные анальгетики, ему незачем и разбираться в том, как их применять.

4.11. Опасения по поводу развития зависимости влияют на использование опиоиодов для лечения онкологической боли.

4.11. Опасения по поводу развития зависимости влияют на использование опиоиодов.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим утверждением, касающимся опиоидофобии, согласна большая часть опрошенных.

4.13. Опиоиды не всегда доступны пациентам в экстренных ситуациях, включая ночное время и выходные дни.

4.13. Опиоиды не всегда доступны пациентам в экстренных ситуациях.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим утверждением согласно подавляющее большинство опрошенных. Процедура получения опиоидных анальгетиков слишком сложна, чтобы ее можно было запустить в нерабочее время или праздничные дни.

4.14-16. При сильной боли строгие правила контроля за назначением морфина приводят к назначению более слабых анальгетиков.

Здесь объединены три одинаковых утверждения, касающихся разных категорий больных.

4.14-16. Строгий контроль за морфином приводит к назначению более слабых анальгетиков.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Здесь имеется полное единодушие независимо от категории больных. Вместо опиоидов используются более слабые анальгетики, и связано это с немедицинскими причинами, а с тем, что их проще назначать. В целом ответы согласуются, но имеется некоторое выпадение у больных ВИЧ/СПИД — опрошенные просто не знают, как обстоят дела с этими больными. Здесь позволим себе небольшое отступление: по словам врача-фтизиатра одной из крупных туберкулезных больниц, опиоидных анальгетиков там нет в принципе, нет даже диазепама. Можно думать, что похожим образом дела обстоят и с некоторыми инфекционными больницами.

5. Ваше мнение

5.1. Нам было бы очень интересно услышать Ваше мнение в свободной форме о том, что представляет наибольшие трудности при назначении опиоидов и в чем, по Вашему мнению, состоит причина этих трудностей. 

Мы приведем лишь несколько ответов, наиболее ярко характеризующих существующий порядок, и позволим после этого высказать свое собственное мнение.

Врач стационара:

В связи с тем что я работал в стационаре и не вел амбулаторного приема я не очень хорошо представляю себе процесс выписки рецептов на опиоиды и их доступность. В стационаре где я работал ситуация была следующая: в экстренном порядке достать опиоидные анальгетики – трудно. Право на их введение есть мало у кого (не смотря на то что в другом мед. учреждении где я работал параллельно у меня был доступ к наркотическим обезболивающим, в стационаре в Москве у меня его не было, впрочем как и у всех остальных терапевтов). В моем случае в плановом порядке можно было назначать морфин. Это было упрощено в связи с личными связями с человеком отвечающим за списывание препарата. В другом терапевтическом отделении это тоже было возможно, но с чуть большими трудностями. На мой взгляд основная преграда к назначению наркотических анальгетиков состоит в большом объеме “бумажных” работ связанных с их назначением и труднодоступностью их в вечернее и ночное время.

Врач-анестезиолог:

С каждым годом усложняется правила регистрации использованных ампул. Списывать каждую ампулу в трех тетрадях достает, особенно если идет поток пациентов. Детям приходится выписывать полную ампулу, поскольку связываться с остатками себе дороже. Но если возникнут осложнения, то виноватым сделают врача, указав ему, что был передоз.

Врач поликлиники:

Не все врачи в учреждении имеют право на выписку наркотиков, так как это слишком забюрократизированный и долгий процесс, который растягивается на месяцы. Соответственно выписка наркотических ЛС должна в это время осуществляться другими врачами, которые и так перегружены, а если в какой-то день на месте нет ни одного врача с допуском к наркотикам, то больной может уйти ни с чем.Сложность получения наркотических бланков,заполнения множества журналов и бесконечные проверки и вовсе сводят на нет все попытки выписать НЛС.

Врач-реаниматолог хирургической реанимации:

Я работаю в стационаре в отделении хирургической реанимации. В стационаре функционирует наркотическая служба – по телефону вызывается медсестра, она приходит и выполняет иньекции. Если она ушла в другой корпус – время ожидания может достигать 30-40 минут и более (основное время занимает оформление документации). То есть если раньше (3-4 года назад) мы обезболивали пациента (послеоперационного, на аппарате ИВЛ и т.д.)в течение 1-2 минут, то сейчас делаем кеторол или трамал и ждем промедол.

Врач-анестезиолог:

Я работаю в стационаре, в операционной и отделении реанимации, с процессом назначения анальгетиков больным на дому не сталкиваюсь. Однако должен заметить, что огромное количество крайне строгих правил при назначении опиоидов стационарным больным вызывает значительные трудности в работе, от сложного процесса получения допуска к назначению препаратов (проходить психиатрическую и наркологическую комиссию теперь возможно только по месту регистрации, но не по временной регистрации, и сам процесс очень долгий), до количества бумаг и журналов, которые нужно заполнить даже при назначении одной ампулы наркотических анальгетиков и приравненных к ним препаратов. Сам процесс даже в стационаре занимает большое время, что для реанимации очень неудобно. Кроме того, никак не поднимается вопрос об облегчении правил в отношении назначения таких препаратов, как реланиум и дормикум, что тоже влияет на качество оказания медицинской помощи и комфорт пациентов.

Врач-онколог:

В онкологическом институте, где я работаю – в ОРИТ и оперблоке сложностей с обезболиванием нет. Но в отделениях, послеоперационным больным, переведенным из ОРИТ в ранние п/о сроки – сложно дождаться обезболивания, потому что врачу и наркотической м/с надо предварительно заполнить кучу бумаг, расписаться в куче журналов, сходить в отдельное помещение к сейфу….и пр…а то , что творится на участках – уму непостижимо!!! разрушили и уничтожили всю систему противоболевой терпаии, которую годами создавали!

Участковый терапевт:

Считаю, что назначать опиоиды должен лечащий врач без всяких комиссий, при этом учеба должна проводиться не менее одного раза в квартал, при изменении в приказах – внеочередная. Рецептурные бланки должны храниться у врача в кабинете в персональном сейфе, беготня по кабинетам, очень сильно напрягает и очередь по записи в коридоре ждет нервничает, в спешке допускаешь ошибки при заполнении этих рецептов. Запись в амбулаторной карте – в одном кабинете узнаёшь, в каком кабинете в данный момент рецептурные бланки, идёшь туда, получаешь бланк идешь в свой кабинет, выписываешь льготный рецепт в компьютере, записывешь в свой журнал рецептов, заполняешь бланк, вносишь номера рецептов в журнал и амбулаторную карту. Несёшь рецепты с картой на врачебную комиссию в другой кабинет, там проверяют, заполняют и вклеивают бланк проведенной комиссии, вносят в свои 2 журнала. Идёшь в кабинет выписки льготных рецептов ставить печати. Отдаёшь пациенту. Или вносишь в журнал развозки рецептов и доставляют на дом. В конце каждого месяца сдавать отчет. Про сдачу и уничтожение ампул вообще молчу – вершина идиотизма.

Врач общей реанимации:

Ситуация : у больного инфаркт миокарда , отек легких. Чтобы назначить морфин, я должна взять ключи из сейфа №1 , пойти и открыть сейфовую дверь (три замка), после чего я должна позвонить в полицию, чтобы отключили сигнализацию. После этого я могу открыть сейф и взять ампулу морфина, сделать назначения. Помимо истории болезни, листа назначения, кучи журналов, я еще должна выписать накладную на 1 ампулу морфина, как будто я выписываю ящик колбасы в отделение. Чтобы все это сделать уходит уйма времени, больной может и не дождаться.

Наши выводы

Опиоидные анальгетики недоступны, причем недоступны везде: в отделениях, в поликлиниках, в реанимациях. Усилиями отдельных вменяемых главврачей и заведующих удается преодолеть их недоступность в отдельных местах, но общая картина остается удручающей. Основная проблема — криминализация деятельности врача, презумпция его виновности. Для предотвращения утечки опиоидных анальгетиков на нелегальный рынок придумана куча избыточных правил, само нарушение которых приравнивается к наркоторговле. Большинство врачей в принципе лишено права выписывать опиоидные анальгетики, а те, кто таким правом наделен, вынуждены в первую очередь думать о соблюдении процедуры, а не о страдании пациента. Это приводит к падению этических и профессиональных стандартов, потере доверия между врачом и пациентом, превращению врача в представителя государственной машины. В таких условиях никакой речи о повышении уровня знаний врачей речи быть не может: наиболее квалифицированные врачи уходят в те области, где контроль за работой врача менее строг. Происходит отрицательный отбор, страдают пациенты.

Необходима полная декриминализация любой деятельности, связанной с лечебной работой и назначением опиоидных анальгетиков. Максимальным наказанием за нарушение в работе с опиоидными анальгетиками должно быть лишение права на их назначение. Оценивать подобные нарушения должы профессиональные советы, а не силовые структуры, заинтересованные в отчетности и так называемых “палках”.

Нуджно отменить крепостное право, привязывающее пациентов к месту регистрации, к конкретному врачу, к конкретной аптеке. Следует наделить правом выписывать опиоиды максимальное число врачей, а продажу опиоидов сделать обязанностью, а не правом аптек. Для этого неоходимо упростить требования по хранению опиоидов в аптеках и ввести электронную систему регистрации рецептов.

Мы осознаем, что для подобных изменений нужна большая политическая воля и, вероятно, изменения самой политической системы. Но так же мы понимаем, что никакие косметические точечные изменения существующего порядка не спасут наших пациентов от боли.

В подготовке и проведении опроса участвовали Артемий Охотин, Анна Сонькина, Ольга Усенко.

Десять угроз пациенту от медицинских технологий

Emergency Care Research Institute опубликовал список из 10 угроз, исходящих от медицинских технологий, на которые следует обратить особое внимание в 2015 г.

  1. Тревоги монитора. Неправильная конфигурация мониторов приводит к тому, что тревоги срабатывают тогда, когда это не нужно, и не срабатывают, когда это нужно. На фоне постоянных ложных тревог можно пропустить значимую тревогу. При подключении к монитору нового больного часто оставляют значения тревог, выставленных для предыдущего пациента.
  2. Целостность данных. Пропуски или ложные сведения в электронных медицинских записях однократно попав в электронную запись, редко исправляются. Данные одного пациента попадают в карту другого пациента. Поля в полуавтоматических формах часто заполняются значениями по умолчанию. Возможны разночтения в бумажных и электронных документах.
  3. Перепутывание инфузионных линий. При введении нескольких препаратов через инфузоматы, могут перепутываться инфузионные линии, препараты, скорости введения и инфузоматы. В результате возможно введение не того препарата, не в то место (например, в эпидуральное пространство вместо вены), или не с той скоростью.
  4. Неадекватная стерилизация эндоскопических и хирургических инструментов может приводить к переносу инфекции от одного больного к другому. Это происходит редко, но последствия могут быть очень серьезными. Следует обязательно проводить предварительную обработку эндоскопов сразу после применения, иначе дальнейшая стерилизация будет неэффективна.
  5. Отсоединение от аппаратов искусственной вентиляции. Даже кратковременное отключение от аппарата ИВЛ может привести к необратимым последствиям. Часто это остается незамеченным в результате неправильно выставленных тревог.
  6. Ошибки и поломки при использовании устройств для транспортировки больных. Эти ошибки и поломки могут приводить к падению, травмам и ссадинам. Многие из этих устройств не рассчитаны на больных с тяжелым ожирением.
  7. Избыточное облучение при диагностических исследованиях. Легкость получения снимков на современных цифровых установках нередко приводит к тому, что в стремлении получить снимок более высокого качества выполняется несколько снимков. В результате накапливается недопустимая доза облучения.
  8. Роботизированная хирургия: ошибки из-за недостаточного опыта. Роботизированная хирургая становится все более модной, а опыта ее применения не всегда достаточно, тогда как ошибки столь же опасны, как и при обычной хирургии.
  9. Кибербезопасность: недостаточная защита медицинских систем и устройств от кибератак. Заражение вирусами систем хранения медицинской информации или компьютеров, управляющих медицинским оборудованием, может приводить к сбою в их работе.
  10. Отзывы медицинских устройств производителем. Отзывы медицинского оборудования происходят все чаще, но клиники не успевают отследить за этими сообщениями.

Источник: http://www.ecri.org/2015hazards

Врач в интернете

Недавно у меня на приеме пациентка начала разговор с фразы: “доктор, а я читаю ваш фейсбук”. Я быстро свернул разговор в привычное русло жалоб и анамнеза. Но, конечно, пытался припомнить, не было ли в моих последних постах чего-то, что могло показаться пациентке обидным.

Любому, кто пишет в интернете, приходится задумываться, как это воспримут его близкие, сотрудники, начальство. Врачу приходится учитывать еще и пациентов и коллег. Причем не обязательно это собственные пациенты или непосредственные сотрудники. Врач, находясь в общественном пространстве, вынужден представлять и врачебное сообщество в целом. В обчной жизни то же самое: врач, получающий вознаграждения за направленных на исследования больных или за назначенные препараты, подрывает не только свою репутацию, но и репутацию врачебного сообщества в целом. Выплескивая раздражение на пациентов в соцсетях, врач подводит коллег: “вот как они относятся к больным”.

Профессиональными врачебными сообществами на западе разработаны рекомендации по поведению врачей в соцсетях. Они носят рекомендательный характер и основная их суть формулируется просто: перед тем как публиковать, дважды подумай, как посмотрят на твою публикацию пациенты, коллеги и руководство клиники. При этом рекомендации советуют разделять общественное пространство и профессиональное, но помнить, что полной изоляции интернет достичь не позволяет. То есть врач даже в интернете не может снять халат и стать “обычным человеком”, он остается врачом. Для жителей мегаполиса это может показаться странным, но для врачей, работающих в маленьких городах, это привычно: невозможно пройти по улице, чтобы с тобой несколько раз не поздоровались. И держаться приходится соответственно. Это касается не только врачей, конечно, но и других общественно значимых профессий, например учителей. Есть и рекомендации по взаимодействию с коллегами в интернете, которые подразумевают в первую очередь взаимоуважение и профессионализм.

Рекомендации Американской медицинской ассоциации по профессионализму в социальных сетях (http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/opinion9124.page?):

(а) Врач должен соблюдать медицинскую тайну и другие частные сведения о больных в любых условиях, в том числе в интернете, и не публиковать никаких идентифицируемых сведений о больных.(б) Врачи должны использовать настройки приватности так, чтобы максимально огораживать свое частное пространство, но при этом помнить, что ограничение доступа не бывает абсолютным, а информация, опубликованная в интернете, часто отсатеся там навсегда. Поэтому врачу следует регулярно проверять, как он выглядит в интернете, и следить, чтобы публичные сведения о нем, опубликованные им самим и, если это возможно, другими людьми, были приемлемы и соответствовали действительности.

(в) При общении с пациентами в интернете врачи не должны выходить за рамки того, что принято в общении с пациентами вне интернета.

(г) Для защиты профессиональных границ желательно разделать в интернете частное и профессиональное содержимое.

(д) При виде в интернете профессионально неприемлемой информации, опубликованной другими врачами, врач должен предупредить об этом опубликовавшего эту информацию врача, чтобы он мог убрать эти сведения или принять другие меры. Если подобные сведения существенно нарушают профессиональные норма и врач отказывается их убрать, следует сообщить об этом в соответствующую инстанцию.*

(е) Врачи должны осознавать, что поведение в интернете может испортить их репутацию среди коллег и пациентов, отрицательно повлиять на карьеру (это особенно касается студентов и ординаторов), а также подрывать доверие общества к медицинской профессии.

* Под соответствующей инстанцией в первую очередь понимается врачебная ассоциация или руководство клники. В России профессионально неприемлемая информация часто исходит именно из всякого рода инстанций, поэтому вряд ли этот принцип у нас применим.

Ситуация может показаться неуютной, но так устроен интернет: все на виду. Один из способов избежать этой видимости — анонимность. В интернете очень много анонимных врачей. Доктор Миша, доктор Саша, добрый доктор, злой доктор, кому-то это кажется даже остроумным. На ведущих российских профессиональных медицинских форумах анонимно большинство участников. Вот как выглядит список авторов сообщений из одного форума на Русском анестезиологическом сервере: Asachi, иван портнягин, walera_68, ВОРОНА, Iraklis, drager, Антипин, drzizik, medic, RINAT, manychd, medic, дон_педро, ибрагим, Денис Горшенин. Из 15 врачей только у 2 есть имя. Конечно, в России есть специальные обстоятельства, заставляющие врачей скрывать имя, основное из которых — страх перед начальством всех уровней. Но большинство врачей не пишут в интернете ничего такого, что позволит начальству принять какие-либо меры. А желание снять халат и раствориться в толпе остается. Это очень грустно, а главное не продуктивно. Анонимным может быть хакер, пират, революционер, секретный агент, но не врач.

Анонимность подрывает доверие к самому анонимному врачу: если тебе есть что сказать, выйди и скажи, не надо кричать из темноты. Да и вообще, настоящий ли ты врач?

Анонимность снижает уровень общения между коллегами. Анонимный врач позволяет себе то, что никогда бы не позволил в реальности: сомневаться в профессионализме коллег, грубить, переходить на личности. Впрочем, и ответить анонимному врачу можно гораздо резче, а лучше вообще не отвечать.

Анонимность нарушает нормы общения между врачом и пациентом: анонимный врач может нагрубить пациенту, резко высказаться о коллегах, не рискуя личной репутацией.

Анонимность подрывает доверие и уважение к врачебному сообществу в целом: как нас могут лечить люди, которые боятся открыто высказывать свое мнение?

Анонимность, в конечном счете, лишает нас самих голоса. В условиях, когда ни Минздрав, ни врачебные ассоциации не представляют мнения собственно врачебного сообщества, единственный способ донести свою точку зрения — выступать самим. И это надо делать грамотно, ответственно, а значит открыто.

Охотин Артемий Никитич, врач
зав. терапевтическим отделением
Тарусская больница

О вреде информации

Мнение, что информация лишней не бывает, распространено и среди врачей, и среди пациентов. Врачи назначают лишние исследования, а пациенты хотят “полного обследования”. С распространением инструментальных и лабораторных методов исследования стало ясно, что не всегда дополнительное знание о больном улучшает результаты лечения. На самом деле информация бывает не только лишней, но и вредной. Поэтому во многих современных рекомендациях говорится не только, какие исследования следует делать, но и какие делать не следует. В недавно проведенном эксперименте с бессимптомной бактериурией концепция вредной информации была продемонстрирована в чистом виде (Clinical Infectious Diseases 2014;58(7):980–3).

Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором в отсутствие каких-либо жалоб или клинических проявлений в моче высевается бактериальная инфекция. Лечение бессимптомной бактериурии не несет пользы, но способствует отбору бактерий, устойчивых к антибиотикам, и чревато побочными эффектами. Этот факт хорошо известен, поэтому и зафиксирован в официальных руководствах, но несмотря на это огромное число больных с бессимптомной бактериурией продолжают получать антибиотики.

Исследователи в госпитале Маунт Синай в Торонто решили справиться с этой проблемой довольно авторитарным методом: они запретили лаборатории сообщать врачам о положительных результатах посева мочи. При обращении за анализом через компьютер врач видел сообщение: “Большинство положительных посевов мочи, полученных в стационаре, обусловлены бессимптомной бактериурией, которая не требует лечения. Если вы подозреваете, что у вашего пациента не бессимптомная бактериурия, а инфекция мочевых путей, позвоните в лабораторию.” Большинство врачей в лабораторию не звонили и не назначали антибиотики. Доля больных, получающих антибиотики по поводу бессимптомной бактериурии, снизилась с 48% до 12%.

Конечно, это немного странный способ борьбы с бессмысленными исследованиями. Можно было бы просто объяснить врачам, что не надо посылать мочу на посев без показаний. Но, во-перых, это не помогает, а во-вторых, цель эксперимента была другой: показать, что препятствие на пути передачи информации может быть полезным. А значит, информация может быть вредной.

Вред от лечения бессимптомной бактериурии, особенно на индивидуальном уровне, довольно мал. Но в некоторых случаях вред от лишней информации может быть очень значителен. При ишемической болезни сердца атеросклеротические бляшки сужают просвет артерий сердца. Существует два способа восстановить кровоток по этим артериям: коронарное шунтирование — операция, при которой пришиваются сосуды в обход сужений (шунты), и коронарная ангиопластика, при которой в артерию заводится и раздувается в ней баллон, вдавливающий бляшки в стенку артерии, а затем ставится сетчатая распорка — стент. Оба способа позволяют устранить ишемию — недостаточное поступление крови к мышце сердца. Удивительным образом, влияние этих операций на риск инфаркта и продолжительность жизни иногда оказывается не больше, чем прием правильных таблеток. Многочисленные исследования позволили сделать вывод, что в общем случае коронарная ангиопластика позволяет устранить жалобы, связанные с  ишемией, но не влияет на выживаемость, тогда как коронарное шунтирование при тяжелой ишемии позволяет не только улучшить самочувствие, но и продлить жизнь. При нетяжелой ишемии эффективность медикаментозного лечения не хуже хирургического.

Диагностика ишемической болезни сердца осуществляется двумя способами. Первый — нагрузочные пробы, позволяющие показать ишемию при нагрузке с помощью электрокардиограммы или эхокардиографии (ультразвукового исследования). Второй способ — коронарная ангиография, это инвазивный метод, требующий введения рентгеноконтрастного вещества в артерии сердца, и позволяющий увидеть бляшки в коронарных артериях. При стандартном порядке обследования ишемию сперва выявляют с помощью нагрузочных проб, а коронарную ангиографию проводят только, если выявленная ишемия достаточно серьезна, чтобы планировать коронарное шунтирование или ангиопластику.

Стандартный порядок обследования очень часто нарушается. Происходит это во всем мире и по разным причинам. Коронарная ангиография стоит дороже и воспринимается и врачами, и пациентами, как более точный и крутой метод диагностики. Кроме того, выбор метода часто зависит от того, какой из них доступнее тому врачу, к которому изначально обратился больной. Несмотря на постоянное обсуждение в медицинской литературе, огромное количество коронарных ангиопластик проводится больным без доказанной ишемии, потому что больным кажется, что это снижает риска инфаркта. Вот довольно типичный случай.

Мужчина 40 лет страдает артериальной гипертонией. После очередного повышения артериального давления ему посоветовали сдать анализы, и оказалось, что у него высокий холестерин. Это указывает на высокий риск развития ишемической болезни и во многих случаях требует приема статинов — препаратов, снижающих этот риск. Такая неопределенность, как “высокий риск”, вызывает беспокойство и у врача, и у пациента. Для устранения этой неопределенности больному посоветовали пройти исследование, которое расставит все точки над i — коронарную ангиографию. При коронарной ангиографии было выявлено несколько сужений в артериях сердца. Больному сообщили, что жизнь его висит на волоске, и нужно срочно сделать коронарное шунтирование. После консультации у двух других хирургов больной получил похожие заключения. Посоветовавшись с врачом, который занимается коронарной ангиопластикой, больной узнал, что можно обойтись и без шунтирования — выполнить ангиопластику и поставить несколько стентов. Как ангиопластика, так и шунтирование сопряжены с небольшим, но значимым риском осложнений. Состояние больного после получения этой информации резко ухудшилось: появились почти постоянные боли в груди, не позволяющие вести привычный образ жизни, на этом фоне высокое давление уже перестало казаться серьезной проблемой. После обращения к очередному врачу за вторым мнением, больному была проведена нагрузочная проба. Оказалось, что ишемии при физической нагрузке у него не возникает. Если бы обследование началось с нагрузочной пробы, на этом бы оно и закончилось. Польза любой операции в такой ситуации сомнительна: ангиопластика не устранит симптомы ишемии, потому что их нет, а коронарное шунтирование не улучшит прогноз, потому что прогноз в отсутствие ишемии даже при наличии бляшек в коронарных артериях очень неплохой.

В данном случае информация причинила больному явный вред: она не только подпитала его мнительность и вызвала психосоматические жалобы, но и чуть не привела к ненужной, а значит потенциально вредной операции. А при определенной настойчивости со стороны больного обязательно к ней приведет. Следует сказать, что эта ситуация — вовсе не казуистика. Коронарная ангиопластика считается одной из самых частых операций, выполняемых без показаний. Для описания этой тенденции в кардиологии есть даже неформальный термин — окулостенотический рефлекс, описывающий зуд в руках хирурга, возникающий при виде сужения в коронарной артерии.

На все это можно возразить, что сама по себе информация не вредна, весь вред от неправильного с ней обращения. То есть виноваты врачи. Это конечно так, но с лишней информацией всегда будут иметь дело врачи, а врачи, как и все люди, стремятся устранить неопределенность. Бессимптомную бактериурию проще вылечить, чем осознавать, что у больного в моче живут бактерии, даже если они безвредны. Направить больного на операцию проще, чем жить с сознанием, что у него в коронарных артериях имеются стенозы, даже если статистика не в пользу их устранения.

Охотин Артемий, врач
Тарусская больница