О вреде информации

Мнение, что информация лишней не бывает, распространено и среди врачей, и среди пациентов. Врачи назначают лишние исследования, а пациенты хотят “полного обследования”. С распространением инструментальных и лабораторных методов исследования стало ясно, что не всегда дополнительное знание о больном улучшает результаты лечения. На самом деле информация бывает не только лишней, но и вредной. Поэтому во многих современных рекомендациях говорится не только, какие исследования следует делать, но и какие делать не следует. В недавно проведенном эксперименте с бессимптомной бактериурией концепция вредной информации была продемонстрирована в чистом виде (Clinical Infectious Diseases 2014;58(7):980–3).

Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором в отсутствие каких-либо жалоб или клинических проявлений в моче высевается бактериальная инфекция. Лечение бессимптомной бактериурии не несет пользы, но способствует отбору бактерий, устойчивых к антибиотикам, и чревато побочными эффектами. Этот факт хорошо известен, поэтому и зафиксирован в официальных руководствах, но несмотря на это огромное число больных с бессимптомной бактериурией продолжают получать антибиотики.

Исследователи в госпитале Маунт Синай в Торонто решили справиться с этой проблемой довольно авторитарным методом: они запретили лаборатории сообщать врачам о положительных результатах посева мочи. При обращении за анализом через компьютер врач видел сообщение: “Большинство положительных посевов мочи, полученных в стационаре, обусловлены бессимптомной бактериурией, которая не требует лечения. Если вы подозреваете, что у вашего пациента не бессимптомная бактериурия, а инфекция мочевых путей, позвоните в лабораторию.” Большинство врачей в лабораторию не звонили и не назначали антибиотики. Доля больных, получающих антибиотики по поводу бессимптомной бактериурии, снизилась с 48% до 12%.

Конечно, это немного странный способ борьбы с бессмысленными исследованиями. Можно было бы просто объяснить врачам, что не надо посылать мочу на посев без показаний. Но, во-перых, это не помогает, а во-вторых, цель эксперимента была другой: показать, что препятствие на пути передачи информации может быть полезным. А значит, информация может быть вредной.

Вред от лечения бессимптомной бактериурии, особенно на индивидуальном уровне, довольно мал. Но в некоторых случаях вред от лишней информации может быть очень значителен. При ишемической болезни сердца атеросклеротические бляшки сужают просвет артерий сердца. Существует два способа восстановить кровоток по этим артериям: коронарное шунтирование — операция, при которой пришиваются сосуды в обход сужений (шунты), и коронарная ангиопластика, при которой в артерию заводится и раздувается в ней баллон, вдавливающий бляшки в стенку артерии, а затем ставится сетчатая распорка — стент. Оба способа позволяют устранить ишемию — недостаточное поступление крови к мышце сердца. Удивительным образом, влияние этих операций на риск инфаркта и продолжительность жизни иногда оказывается не больше, чем прием правильных таблеток. Многочисленные исследования позволили сделать вывод, что в общем случае коронарная ангиопластика позволяет устранить жалобы, связанные с  ишемией, но не влияет на выживаемость, тогда как коронарное шунтирование при тяжелой ишемии позволяет не только улучшить самочувствие, но и продлить жизнь. При нетяжелой ишемии эффективность медикаментозного лечения не хуже хирургического.

Диагностика ишемической болезни сердца осуществляется двумя способами. Первый — нагрузочные пробы, позволяющие показать ишемию при нагрузке с помощью электрокардиограммы или эхокардиографии (ультразвукового исследования). Второй способ — коронарная ангиография, это инвазивный метод, требующий введения рентгеноконтрастного вещества в артерии сердца, и позволяющий увидеть бляшки в коронарных артериях. При стандартном порядке обследования ишемию сперва выявляют с помощью нагрузочных проб, а коронарную ангиографию проводят только, если выявленная ишемия достаточно серьезна, чтобы планировать коронарное шунтирование или ангиопластику.

Стандартный порядок обследования очень часто нарушается. Происходит это во всем мире и по разным причинам. Коронарная ангиография стоит дороже и воспринимается и врачами, и пациентами, как более точный и крутой метод диагностики. Кроме того, выбор метода часто зависит от того, какой из них доступнее тому врачу, к которому изначально обратился больной. Несмотря на постоянное обсуждение в медицинской литературе, огромное количество коронарных ангиопластик проводится больным без доказанной ишемии, потому что больным кажется, что это снижает риска инфаркта. Вот довольно типичный случай.

Мужчина 40 лет страдает артериальной гипертонией. После очередного повышения артериального давления ему посоветовали сдать анализы, и оказалось, что у него высокий холестерин. Это указывает на высокий риск развития ишемической болезни и во многих случаях требует приема статинов — препаратов, снижающих этот риск. Такая неопределенность, как “высокий риск”, вызывает беспокойство и у врача, и у пациента. Для устранения этой неопределенности больному посоветовали пройти исследование, которое расставит все точки над i — коронарную ангиографию. При коронарной ангиографии было выявлено несколько сужений в артериях сердца. Больному сообщили, что жизнь его висит на волоске, и нужно срочно сделать коронарное шунтирование. После консультации у двух других хирургов больной получил похожие заключения. Посоветовавшись с врачом, который занимается коронарной ангиопластикой, больной узнал, что можно обойтись и без шунтирования — выполнить ангиопластику и поставить несколько стентов. Как ангиопластика, так и шунтирование сопряжены с небольшим, но значимым риском осложнений. Состояние больного после получения этой информации резко ухудшилось: появились почти постоянные боли в груди, не позволяющие вести привычный образ жизни, на этом фоне высокое давление уже перестало казаться серьезной проблемой. После обращения к очередному врачу за вторым мнением, больному была проведена нагрузочная проба. Оказалось, что ишемии при физической нагрузке у него не возникает. Если бы обследование началось с нагрузочной пробы, на этом бы оно и закончилось. Польза любой операции в такой ситуации сомнительна: ангиопластика не устранит симптомы ишемии, потому что их нет, а коронарное шунтирование не улучшит прогноз, потому что прогноз в отсутствие ишемии даже при наличии бляшек в коронарных артериях очень неплохой.

В данном случае информация причинила больному явный вред: она не только подпитала его мнительность и вызвала психосоматические жалобы, но и чуть не привела к ненужной, а значит потенциально вредной операции. А при определенной настойчивости со стороны больного обязательно к ней приведет. Следует сказать, что эта ситуация — вовсе не казуистика. Коронарная ангиопластика считается одной из самых частых операций, выполняемых без показаний. Для описания этой тенденции в кардиологии есть даже неформальный термин — окулостенотический рефлекс, описывающий зуд в руках хирурга, возникающий при виде сужения в коронарной артерии.

На все это можно возразить, что сама по себе информация не вредна, весь вред от неправильного с ней обращения. То есть виноваты врачи. Это конечно так, но с лишней информацией всегда будут иметь дело врачи, а врачи, как и все люди, стремятся устранить неопределенность. Бессимптомную бактериурию проще вылечить, чем осознавать, что у больного в моче живут бактерии, даже если они безвредны. Направить больного на операцию проще, чем жить с сознанием, что у него в коронарных артериях имеются стенозы, даже если статистика не в пользу их устранения.

Охотин Артемий, врач
Тарусская больница

Leave a Reply