О проблемах с обезболиванием: результаты опроса

Несколько месяцев назад общественными организациями был проведен опрос врачей и пациентов о доступности обезболивания. Кажется, это была первая попытка оценить ситуацию, посмотреть на нее глазами врачей и пациентов, а не чиновников. К сожалению, сам опросник и интерпретация его результатов не были лишены и некоторых недостатков. Так, опрос касался почти исключительно онкологических больных и выписки им опиоидных анальгетиков для амбулаторного лечения, тогда как опиоиды недоступны и стационарным больным и больным, страдающим от неонкологической боли. Вывод о недостаточном образовании врачей базировался на том, что треть врачей причислили трамадол к наркотикам, что ни в коей мере не является ошибкой: трамадол относится к слабым опиоидным анальгетикам, а наркотик — понятие достаточно расплывчатое; например в авторитетной базе данных Drugs.com трамадол относится к группе наркотических обезболивающих. Среди других сомнительных выводов был и тот, что выписка опиоидных анальгетиков занимает у врачей много времени, потому что они делают это не каждый день. В целом, как нам показалось, выводы из опроса пытались переложить вину на врачей, хотя с нашей точки зрения основная вина врачей состоит в том, что они продолжают работать в столь унизительных и опасных для себя условиях.

В любом случае, не отрицая важность полученных результатов, мы решили провести повторый опрос с использованием другого опросника, авторизованного U.S. Cancer Pain Relief Committee.

Опросник был предложен специалистами по лечению боли для оценки доступности опиоидных анальгетиков в развивающихся странах. Он разделен на 5 разделов: 0 — вводный, 1 — боль у онкологических больных, 2 — боль у больных с ВИЧ/СПИД, 3 — боль у хирургических и акушерских больных, 4 — общие вопросы. Кроме того, нами был добавлен пятый пункт — свободное мнение.

Мы не рассматриваем результаты своего опроса как репрезентативные, тем не менее считаем их достаточно ценными. Участие в опросе было добровольным и анонимным, участвовали в нем в основном те, кого эта проблема действительно волнует.

В опросе приняло участие чуть больше 150 человек. После удаления плохо заполненных анкет (к таким мы отнесли те, где ответы даны менее, чем на половину вопросов, а также те, где много одинаковых ответов при том, что время, ушедшее на заполнение, явно не позволяло прочесть все вопросы), осталось 134 заполненных анкеты. Из них около тридцати процентов заполнено из Москвы, остальные — из 41 региона страны.

Во втором разделе, посвященном ВИЧ/СПИД, было множество ответов “не знаю”. Это связано с тем, что больные ВИЧ/СПИД лечатся в основном в специализированных учреждениях или не лечатся вовсе. Стигматизация этих больных и спидофобия ведут к тому, что проблема ВИЧ/СПИД во многом остается латентной. Эта важная тема требует своего отдельного исследования и мы не стали включать результаты этого раздела в данный отчет.

Ниже перечислены все вопросы, за исключением тех, где было очень много ответов “не знаю” или не было ответов вовсе. Вопросы в разелах про онкологических и неонкологических больных одинаковы и отличаются только категорией больных, поэтому мы будем рассматривать их параллельно. Все вопросы будут рассмотрены в следующем порядке: вопрос, график с результатами, краткие выводы. На график можно кликнуть и перейти в версию, где можно посмотреть цифры. В конце приводятся некоторые мнения врачей в свободной форме и наши краткие выводы.

На всех графиках первой части опроса цифры означают следующее:

0 — ответ не дан
1 — такой проблемы нет
2 — это незначительная проблема
3 — это умеренная проблема
4 — это серьезная проблема
5 — не знаю

1. Нет доступа к рецептурным бланкам, когда они необходимы.

1. Нет доступа к рецептурным бланкам, когда они необходимы.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю
   

С недоступностью рецептурных бланков при оказании помощи онкологическим больным сталкивается лишь около трети опрошенных, тогда как для половины — это не проблема. Следует понимать, что недоступность — это не значит полная недоступность, если бланк недоступен “здесь и сейчас” или их мало, а для их получения нужно пойти к старшей сестре, расписаться в двух журналах и так далее — это тоже форма недоступности. При оказании помощи неонкологическим больным с недоступностью рецептурных бланков сталкивается больше половины опрошенных. Это, вероятно, связано с тем, что рецептурные бланки доступны онкологам и менее доступны врачам, занимающимся лечением не только онкологических больных. Опиоидные анальгетики амбулаторно неонкологическим больным практически не назначаются, на это существует негласный запрет.

2. Учреждению, где вы работаете, трудно получить соответствующие разрешения.

2. Учреждению трудно получить соответствующие разрешения.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

В целом, получение разрешений на применение опиоидных анальгетиков лечебным учреждением не кажется существенной проблемой. Но тем, кто лечит боль у неонкологических больных, это кажется гораздо более существенным, чем тем, кто лечит онкологических больных. Это, можно предположить, связано с тем, что онкологическими больными занимается почти исключительно государственная медицина, причем те учреждения, где разрешение на применение опиоидных анальгетиков — это почти обязательное условие, тогда как частные учреждения, а нередко и государственные учреждения, не занимающиеся онкологией, оказываются без опиоидных анальгетиков вовсе. Этим обусловлено, в частности, почти полное отсутствие частных хосписов.

3. Дефицит опиоидов приводит к неадекватной их доступности для онкологических больных.

3. Дефицит опиоидов приводит к неадекватной их доступности

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется очень существенной большинству опрошенных. Предложение опиоидов определяется не спросом, а планом. Причем план разрабатывается обычно не с учетом реальных потребностей, а с учетом возможностей и данных предыдущего отчетного периода. Поскольку почти все опиоиды реализуются по льготе, то есть за счет бюджета, ответственные за это лица заинтересованы в занижении плана и закупке наиболее дешевых форм опиоидов. В результате дефицит, особенно неинвазивных форм, неизбежен.

4. Врачи не хотят назначать опиоиды онкологическим больным.

4. Врачи не хотят назначать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется важной большому числу опрошенных. Это проявление так называемой опиоидофобии. За ней скрывается не только страх вызвать у больного зависимость или побочные эффекты, но и нежелание возиться с огромной отчетностью и подвергать себя риску административного, а иногда и уголовного преследования.

5. Аптечные организации не хотят работать с опиоидами.

5. Аптечные организации не хотят работать с опиоидами.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема кажется очень серьезной большей части опрошенных. Требования к аптекам по работе с опиоидами настолько сложны, а прибыль от их реализации настолько мала, что частные аптеки продажей опиоидов не занимаются. Их продажей занимаются только государственные аптеки, иногда такая аптека — одна на десятки километров.

6. Медсестры не хотят назначать опиоиды.

6. Медсестры не хотят назначать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема в целом не кажется слишком серьезной, но и тех, кому она кажется серьезной, не так мало. Может возникнуть вопрос: а при чем тут медсестры и какая им разница, что назначать? Дело в том, что основная бумажная работа и ответственность за ошибки учета лежит именно на медсестрах, поэтому врачу приходится преодолевать их сопротивление. Молодым врачам, не зараженным опиоидофобией, преодолевать сопротивление медсестер еще труднее.

7. Больные не хотят получать опиоиды.

7. Больные не хотят получать опиоиды.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Этот аспект опиоидофобии большинству опрошенных не кажется важной проблемой, как в отношении онкологических больных, так и в отношении неонкологических больных.

8. Больным трудно приобретать опиоиды из-за высоких цен.

8. Больным трудно приобретать опиоиды из-за высоких цен.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Эта проблема так же кажется несущественной большинству опрошенных, хотя здесь относительно много ответов “не знаю”. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев опиоидные анальгетики выписываются бесплатно и высокие цены на некоторые формы приводят к тому, что их просто нет в бесплатном доступе. Купить за деньги, как правило, невозможно ни дешевые, ни дорогие опиоиды, поскольку аптеки не имеют права продавать препараты, закупленные для льготного бесплатного отпуска.

9. Опиоидные препараты недоступны в необходимых лекарственных формах и дозах.

9. Опиоидные препараты недоступны в необходимых лекарственных формах и дозах.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Тут среди опрошенных полное единодушие: нужных лекарственных форм нет. План закупок составляется на квартал, а то и на год вперед. Решение о том, какие формы закупать, принимает администрация, мнения врачей и пациентов при этом учитываются мало. В результате основные закупки приходятся на инъекционный морфин и промедол. Перорального морфина почти нигде нет, пластыри с фентанилом отсутствуют из-за дороговизны. Врач, выписывая ту или иную форму, должен удостовериться, что она есть в обслуживающей его район аптеке. В других аптеках больному лекарство не отпустят.

10. Законы и приказы ограничивают количество опиоидов, которое можно выписывать.

10. Законы и приказы ограничивают количество опиоидов.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Здесь опять полное единодушие. Существуют количественные ограничения на выписку опиоидных анальгетиков, на разовые дозы, на запасы в отделении, на количество получаемых рецептов.

11. Больным трудно получить опиоиды для применения на дому.

11. Больным трудно получить опиоиды для применения на дому.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

С этим согласны практически все опрошенные. При этом следует понимать, что трудно — не значит невозможно. Существует процедура, но она настолько сложна, что трудно выполнима. Каждая лишняя подпись или дополнительный визит к врачу для больного человека может стать непреодолимым препятствием.

12. Врачам трудно получить необходимые для выписывания опиоидов разрешения.

12. Врачам трудно получить необходимые для выписывания опиоидов разрешения.

0 — ответа нет, 1 — такой проблемы нет, 2 — это незначительная проблема,
3 — это умеренная проблема, 4 — это серьезная проблема, 5 — не знаю

Практически все опрошенные считают серьезной проблемой трудность получить разрешение на выписку опиоидных анальгетиков. Для получения права на выписку анальгетиков нужно предоставить справку из наркологического и психоневрологического диспансеров по месту постоянной регистрации. Многие врачи живут в дали от места постоянной регистрации и для них получить такую справку довольно трудно. Справка эта требуется каждый раз при устройстве на новое место работы. В государственных ЛПУ не все врачи имеют право назначать опиоидные анальгетики: часто это только врачи хирургических и анестезиолого-реаниматологических отделений. Выписывать рецепты амбулаторным больным могут только участковые терапевты и врачи-онкологи, тогда как ни частно практикующие врачи, ни врачи отделений, ни врачи других специальностей такого права не имеют в принципе.

4. Насколько по Вашему мнению верны следующие утверждения, касающиеся использования опиоидов, таких, как морфин?

В этом разделе надо было оценить верность утверждений, касающихся использования опиоидов. Ответы в графиках означают следующее:

0 — ответ не дан
1 — совсем несогласен
2 — в целом несогласен
3 — в целом согласен
4 — полностью согласен
5 — не знаю

Адекватность лечения боли

Первые шесть утверждений были про адекватность лечения боли у разных категорий больных:
4.1. Лечение боли у онкологических больных неадекватно.
4.2. Лечение боли у больных ВИЧ/СПИД неадекватно.
4.3. Лечение боли у хирургических больных неадекватно.
4.4. Лечение боли у больных с травмой неадекватно.
4.5. Лечение хронической неонкологической боли неадекватно.
4.6. Лечение боли в акушерстве неадекватно.

4.1-6. Лечение боли неадекватно (по категориям больных).

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Здесь видно, что наиболее неадекватной опрошенные считают ситуацию с лечением боли у онкологических больных и лечением хронической неонкологической боли. Ситуацию в хирургии, травматологии и акушерстве опрошенные считают не столь неблагополучной, хотя большинство все равно считает лечение боли у этих больных неадекватным. Про лечение боли у больных ВИЧ/СПИД и в акушерстве больше всего ответов “не знаю”.

4.7. В последнее время ситуация с доступностью опиоидов не улучшилась.

4.7. В последнее время ситуация с доступностью опиоидов не улучшилась.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Комментариев не требуется.

4.10. Медицинские работники не имеют возможности получить адекватное образование, чтобы научиться использовать опиоиды для лечения боли.

4.10. Медицинские работники не имеют возможности получить адекватное образование.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим согласно большинство опрошенных, но большинство это не подавляющее. Достаточно большая часть опрошенных не согласны с этим утверждением. Не согласны с ним и мы: образовательных материалов по обезболиванию предостаточно, в том числе в открытом доступе и на русском языке. На сайте с опросом мы разметили копию руководства ВОЗ по обезболиванию при раке. Здесь все больше зависит от желания, заинтересованности и возможности применить полученные знания на практике. Если врачу недоступны опиоидные анальгетики, ему незачем и разбираться в том, как их применять.

4.11. Опасения по поводу развития зависимости влияют на использование опиоиодов для лечения онкологической боли.

4.11. Опасения по поводу развития зависимости влияют на использование опиоиодов.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим утверждением, касающимся опиоидофобии, согласна большая часть опрошенных.

4.13. Опиоиды не всегда доступны пациентам в экстренных ситуациях, включая ночное время и выходные дни.

4.13. Опиоиды не всегда доступны пациентам в экстренных ситуациях.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен,
3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

С этим утверждением согласно подавляющее большинство опрошенных. Процедура получения опиоидных анальгетиков слишком сложна, чтобы ее можно было запустить в нерабочее время или праздничные дни.

4.14-16. При сильной боли строгие правила контроля за назначением морфина приводят к назначению более слабых анальгетиков.

Здесь объединены три одинаковых утверждения, касающихся разных категорий больных.

4.14-16. Строгий контроль за морфином приводит к назначению более слабых анальгетиков.

(0 — ответа нет, 1 — совсем не согласен, 2 — в целом не согласен, 3 — в целом согласен, 4 — полностью согласен, 5 — не знаю)

Здесь имеется полное единодушие независимо от категории больных. Вместо опиоидов используются более слабые анальгетики, и связано это с немедицинскими причинами, а с тем, что их проще назначать. В целом ответы согласуются, но имеется некоторое выпадение у больных ВИЧ/СПИД — опрошенные просто не знают, как обстоят дела с этими больными. Здесь позволим себе небольшое отступление: по словам врача-фтизиатра одной из крупных туберкулезных больниц, опиоидных анальгетиков там нет в принципе, нет даже диазепама. Можно думать, что похожим образом дела обстоят и с некоторыми инфекционными больницами.

5. Ваше мнение

5.1. Нам было бы очень интересно услышать Ваше мнение в свободной форме о том, что представляет наибольшие трудности при назначении опиоидов и в чем, по Вашему мнению, состоит причина этих трудностей. 

Мы приведем лишь несколько ответов, наиболее ярко характеризующих существующий порядок, и позволим после этого высказать свое собственное мнение.

Врач стационара:

В связи с тем что я работал в стационаре и не вел амбулаторного приема я не очень хорошо представляю себе процесс выписки рецептов на опиоиды и их доступность. В стационаре где я работал ситуация была следующая: в экстренном порядке достать опиоидные анальгетики – трудно. Право на их введение есть мало у кого (не смотря на то что в другом мед. учреждении где я работал параллельно у меня был доступ к наркотическим обезболивающим, в стационаре в Москве у меня его не было, впрочем как и у всех остальных терапевтов). В моем случае в плановом порядке можно было назначать морфин. Это было упрощено в связи с личными связями с человеком отвечающим за списывание препарата. В другом терапевтическом отделении это тоже было возможно, но с чуть большими трудностями. На мой взгляд основная преграда к назначению наркотических анальгетиков состоит в большом объеме “бумажных” работ связанных с их назначением и труднодоступностью их в вечернее и ночное время.

Врач-анестезиолог:

С каждым годом усложняется правила регистрации использованных ампул. Списывать каждую ампулу в трех тетрадях достает, особенно если идет поток пациентов. Детям приходится выписывать полную ампулу, поскольку связываться с остатками себе дороже. Но если возникнут осложнения, то виноватым сделают врача, указав ему, что был передоз.

Врач поликлиники:

Не все врачи в учреждении имеют право на выписку наркотиков, так как это слишком забюрократизированный и долгий процесс, который растягивается на месяцы. Соответственно выписка наркотических ЛС должна в это время осуществляться другими врачами, которые и так перегружены, а если в какой-то день на месте нет ни одного врача с допуском к наркотикам, то больной может уйти ни с чем.Сложность получения наркотических бланков,заполнения множества журналов и бесконечные проверки и вовсе сводят на нет все попытки выписать НЛС.

Врач-реаниматолог хирургической реанимации:

Я работаю в стационаре в отделении хирургической реанимации. В стационаре функционирует наркотическая служба – по телефону вызывается медсестра, она приходит и выполняет иньекции. Если она ушла в другой корпус – время ожидания может достигать 30-40 минут и более (основное время занимает оформление документации). То есть если раньше (3-4 года назад) мы обезболивали пациента (послеоперационного, на аппарате ИВЛ и т.д.)в течение 1-2 минут, то сейчас делаем кеторол или трамал и ждем промедол.

Врач-анестезиолог:

Я работаю в стационаре, в операционной и отделении реанимации, с процессом назначения анальгетиков больным на дому не сталкиваюсь. Однако должен заметить, что огромное количество крайне строгих правил при назначении опиоидов стационарным больным вызывает значительные трудности в работе, от сложного процесса получения допуска к назначению препаратов (проходить психиатрическую и наркологическую комиссию теперь возможно только по месту регистрации, но не по временной регистрации, и сам процесс очень долгий), до количества бумаг и журналов, которые нужно заполнить даже при назначении одной ампулы наркотических анальгетиков и приравненных к ним препаратов. Сам процесс даже в стационаре занимает большое время, что для реанимации очень неудобно. Кроме того, никак не поднимается вопрос об облегчении правил в отношении назначения таких препаратов, как реланиум и дормикум, что тоже влияет на качество оказания медицинской помощи и комфорт пациентов.

Врач-онколог:

В онкологическом институте, где я работаю – в ОРИТ и оперблоке сложностей с обезболиванием нет. Но в отделениях, послеоперационным больным, переведенным из ОРИТ в ранние п/о сроки – сложно дождаться обезболивания, потому что врачу и наркотической м/с надо предварительно заполнить кучу бумаг, расписаться в куче журналов, сходить в отдельное помещение к сейфу….и пр…а то , что творится на участках – уму непостижимо!!! разрушили и уничтожили всю систему противоболевой терпаии, которую годами создавали!

Участковый терапевт:

Считаю, что назначать опиоиды должен лечащий врач без всяких комиссий, при этом учеба должна проводиться не менее одного раза в квартал, при изменении в приказах – внеочередная. Рецептурные бланки должны храниться у врача в кабинете в персональном сейфе, беготня по кабинетам, очень сильно напрягает и очередь по записи в коридоре ждет нервничает, в спешке допускаешь ошибки при заполнении этих рецептов. Запись в амбулаторной карте – в одном кабинете узнаёшь, в каком кабинете в данный момент рецептурные бланки, идёшь туда, получаешь бланк идешь в свой кабинет, выписываешь льготный рецепт в компьютере, записывешь в свой журнал рецептов, заполняешь бланк, вносишь номера рецептов в журнал и амбулаторную карту. Несёшь рецепты с картой на врачебную комиссию в другой кабинет, там проверяют, заполняют и вклеивают бланк проведенной комиссии, вносят в свои 2 журнала. Идёшь в кабинет выписки льготных рецептов ставить печати. Отдаёшь пациенту. Или вносишь в журнал развозки рецептов и доставляют на дом. В конце каждого месяца сдавать отчет. Про сдачу и уничтожение ампул вообще молчу – вершина идиотизма.

Врач общей реанимации:

Ситуация : у больного инфаркт миокарда , отек легких. Чтобы назначить морфин, я должна взять ключи из сейфа №1 , пойти и открыть сейфовую дверь (три замка), после чего я должна позвонить в полицию, чтобы отключили сигнализацию. После этого я могу открыть сейф и взять ампулу морфина, сделать назначения. Помимо истории болезни, листа назначения, кучи журналов, я еще должна выписать накладную на 1 ампулу морфина, как будто я выписываю ящик колбасы в отделение. Чтобы все это сделать уходит уйма времени, больной может и не дождаться.

Наши выводы

Опиоидные анальгетики недоступны, причем недоступны везде: в отделениях, в поликлиниках, в реанимациях. Усилиями отдельных вменяемых главврачей и заведующих удается преодолеть их недоступность в отдельных местах, но общая картина остается удручающей. Основная проблема — криминализация деятельности врача, презумпция его виновности. Для предотвращения утечки опиоидных анальгетиков на нелегальный рынок придумана куча избыточных правил, само нарушение которых приравнивается к наркоторговле. Большинство врачей в принципе лишено права выписывать опиоидные анальгетики, а те, кто таким правом наделен, вынуждены в первую очередь думать о соблюдении процедуры, а не о страдании пациента. Это приводит к падению этических и профессиональных стандартов, потере доверия между врачом и пациентом, превращению врача в представителя государственной машины. В таких условиях никакой речи о повышении уровня знаний врачей речи быть не может: наиболее квалифицированные врачи уходят в те области, где контроль за работой врача менее строг. Происходит отрицательный отбор, страдают пациенты.

Необходима полная декриминализация любой деятельности, связанной с лечебной работой и назначением опиоидных анальгетиков. Максимальным наказанием за нарушение в работе с опиоидными анальгетиками должно быть лишение права на их назначение. Оценивать подобные нарушения должы профессиональные советы, а не силовые структуры, заинтересованные в отчетности и так называемых “палках”.

Нуджно отменить крепостное право, привязывающее пациентов к месту регистрации, к конкретному врачу, к конкретной аптеке. Следует наделить правом выписывать опиоиды максимальное число врачей, а продажу опиоидов сделать обязанностью, а не правом аптек. Для этого неоходимо упростить требования по хранению опиоидов в аптеках и ввести электронную систему регистрации рецептов.

Мы осознаем, что для подобных изменений нужна большая политическая воля и, вероятно, изменения самой политической системы. Но так же мы понимаем, что никакие косметические точечные изменения существующего порядка не спасут наших пациентов от боли.

В подготовке и проведении опроса участвовали Артемий Охотин, Анна Сонькина, Ольга Усенко.

Leave a Reply