Исследование ORBITA: мы и так это знали?

Охотин Артемий, Тарусская больница

ORBITA — двойное слепое рандомизированное сравнение стентирования с плацебо по влиянию на переносимость физической нагрузки у больных со стенокардией и однососудистым поражением с доказанной ишемией.

Краткое содержание

Включались больные со стабильной стенокардией и однососудистым поражением (стеноз более 70%). В течение 6 недель проводилась интенсивная оптимизация медикаментозного лечения, затем определялась переносимость физической нагрузки по модифицированному протоколу Брюса После этого проводилась коронарная ангиография с определением значимости с помощью инвазивного определения резерва кровотока (FFR, fractional flow reserve). В группе плацебо стентирование не проводилось, но знали об этом только оперирующие врачи: за пределы катлаба эта информация не выходила. Через 6 недель вновь оценивалась переносимость физической нагрузки. Значимых различий в приросте продолжительности нагрузки получено не было.

Это единственное исследование, в котором стентирование не просто сравнивалось с плацебо, но при этом было бы двойным слепым: ни врачи, ни больные не знали, производилось реально стентирование или только имитация этой процедуры. Важно, что стентирование сравнивалось именно с плацебо, а не с медикаментозным лечением: медикаментозное лечение получали все больные, независимо от рандомизации.

Авторы ожидали, что в соответствии с результатами других исследований и общепринятых представлений, удастся показать, что стентирование будет более эффективно в отношении симптомов и переносимости физической нагрузки.

Исследование исходно не ставило себе целью изучить влияние стентирования на прогноз: стабильная стенокардия на фоне медикаментозной терапии — довольно безобидное заболевание, прогноз при котором и так довольно хороший. В исследовании FAME II у больных, более тяжелых, чем в ORBITA, смертность в течение 3 лет составила всего около 3%.

Почему такое маленькое?

При расчете объема исследования авторы ориентировались на исследование MARISA, в котором была показана симптоматическая эффективность ранолазина при стенокардии напряжения. То есть, если бы стентирование было эффективнее плацебо хотя бы в той же мере, что ранолазин, результаты бы получились статистически значимыми. Поэтому претензия к авторам, что исследование было слишком маленьким, не выдерживает критики: такая претензия предполагает, что эффект стентирования не превышает эффекта какого-то сомнительного метаболического препарата. В целом, надо иметь в виду, что большие исследования нужны, чтобы показать небольшой эффект; большой эффект видно и в небольших исследованиях.

Ничего нового?

Результаты исследования оказались не такими, как задумывали авторы. Но как и в случае с исследованием COURAGE, частая реакция на исследование ORBITA — ничего нового, мы и так это знали. Но довольно агрессивная критика исследования позволяет думать, что это все же эмоциональная реакция. Если бы результаты были обратные — стентирование сильнее плацебо влияет на симптомы — реакция была бы такой же, но более искренней: мы действительно так считали. И некоторое время будем так считать, несмотря на ORBITA — трудно так быстро менять убеждения.

Что именно “мы и так знали”?

В исследование ORBITA включали больных со стенокардией, доказанной ишемией миокарда и однососудистым поражением по данным уже проведенной коронарной ангиографии. К сожалению, у нас нет данных о том, по каким показаниям больным выполняли ангиографию, а это очень существенно. Есть впечатление, что многим из них она не была показана.

Это были довольно пожилые больные (средний возраст 66 лет) с не очень большим стажем стенокардии (около 9 мес) и неплохой переносимостью физической нагрузки. Среднее время нагрузки по модифицированному протоколу Брюса составило около 8—9 мин — это близко к ожидаемой переносимости нагрузки для лиц этого возраста. То есть стенокардия не очень ограничивала физическую нагрузку этих больных.

Перед включением в исследование больные принимали в среднем по одному антиангинальному препарату, что тоже характеризует их стенокардию как не слишком тяжелую. Таким образом, это были больные с неисчерпанными возможностями антиангинальной терапии. Интенсификация медикаментозной терапии (а не только эффект плацебо) привела к снижению класса стенокардии у части больных в группе плацебо.

То есть исследование ORBITA показало, что пожилым больным с не очень тяжелой стенокардией стентирование может и не помочь. Это мы если не знали, то по крайней мере подозревали.

Что делать?

Пора ли забивать гвоздь в крышку гроба стентирования при стабильной стенокардии, как провокационно озаглавили свой редакторский комментарий Дэвид Браун и Рита Редберг? Думаю, что рано. Исследования вообще проводятся не для этого, гвозди обычно забивают гайдлайнами, но и это неудобно. Нет плохих и хороших вмешательств. Когда речь идет о симптомах, нет “показано” и “не показано”. Есть “может помочь” и “может навредить”. Стентирование может помочь при стенокардии, в этом исследование ORBITA никого не разубедит. Но может и не помочь, поэтому сама по себе стенокардия — еще не показание к коронарной ангиографии.

Стенокардия — довольно динамичное состояние. Это не постоянно прогрессирующее заболевание, у многих больных ее тяжесть со временем снижается сама по себе. Когда речь идет о самочувствии, а не прогнозе, одним из хороших способов выбора лечения служат исследования единичной мощности (n-of-1 trials): попробовать одно средство, затем другое средство, потом опять первое, а затем опять второе (ну или в другом порядке) и, сравнив результаты, остановиться на том, которое помогало лучше. Стентирование не позволяет проводить такие исследования: стент нельзя вынуть. Поэтому неинвазивному кардиологу эндоваскулярное лечение следует оставлять напоследок: когда все другие опции перепробованы, а больному все еще плохо.

Что же делать с такими больными интервенционному кардиологу? Это больные с самыми настоящими стенозами. У трети из них были стенозы проксимальной трети передней нисходящей артерии, еще у трети — средней трети передней нисходящей артерии, у оставшихся — стенозы дистальной трети передней нисходящей артерии и других артерий. И хотя, как говорят, в большинстве катлабов таких больных не видят, поскольку занимаются исключительно острым коронарным синдромом, хроническими окклюзиями и тяжелой рефрактерной к лечению стенокардией, все же иногда они оказываются на ангиографическом столе. И вряд ли у них получится уйти с этого стола без стента: с рефлексами бороться не легче, чем с убеждениями. Так что правильной тактикой будет допускать таких больных до интервенционного кардиолога только, когда уже принято решение об инвазивном лечении, ведь интервенционный кардиолог — и есть последняя опция.

Как это делаем мы?

Мы в подавляющем большинстве случаев начинаем лечение стабильной стенокардии с таблеток и, если клинически больших сомнений в диагнозе нет, первый стресс-тест проводим уже на терапии. Чувствительность стресс-эхокардиографии при однососудистом поражении не очень высока, а значит мы просто не увидим ишемию у многих больных из исследования ORBITA, а если и увидим — то на высокой нагрузке, и не будем отправлять их на ангиографию.

Многие пациенты даже без лечения прекращают нагрузку до появления ишемии по другим причинам, чаще всего из-за плохой тренированности. Это тоже повод ограничиться медикаментозным лечением и изменением образа жизни: сидеть на диване что со стентом, что без стента одинаково приятно.

Вместе с тем, есть больные, у которых при нагрузочных пробах ишемии нет, но стенокардия возникает в определенных обстоятельствах и значительно снижает качество жизни. В этом случае возможность стентирования можно рассмотреть, несмотря на отсутствие объективных доказательств тяжелой ишемии.

Что дальше?

Хочется думать, что исследование ORBITA — это только первый шаг в серии слепых плацебо-контролируемых исследований стентирования, и следующим логичным шагом будет изучение стентирования у больных с низким качеством жизни несмотря на медикаментозное лечение. При этом продолжительность нагрузки не кажется хорошим суррогатом качества жизни, исходы, важные для пациентов (patient-centered outcomes), должны стать первичными конечными точками в исследованиях, где не изучается прогноз.

  1. Основная публикация: Al-Lamee, R, Thompson, D, Dehbi, H-M et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2017; (published online Nov 2.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9
  2. Дополнительные материалы к публикации: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2113761730/2084386657/mmc1.pdf
  3. Редакторский комментарий: Brown, David L et al. Last nail in the coffin for PCI in stable angina? Lancet. 2017; (published online Nov 2.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32757-5

One thought on “Исследование ORBITA: мы и так это знали?

Leave a Reply