О вреде информации

Мнение, что информация лишней не бывает, распространено и среди врачей, и среди пациентов. Врачи назначают лишние исследования, а пациенты хотят “полного обследования”. С распространением инструментальных и лабораторных методов исследования стало ясно, что не всегда дополнительное знание о больном улучшает результаты лечения. На самом деле информация бывает не только лишней, но и вредной. Поэтому во многих современных рекомендациях говорится не только, какие исследования следует делать, но и какие делать не следует. В недавно проведенном эксперименте с бессимптомной бактериурией концепция вредной информации была продемонстрирована в чистом виде (Clinical Infectious Diseases 2014;58(7):980–3).

Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором в отсутствие каких-либо жалоб или клинических проявлений в моче высевается бактериальная инфекция. Лечение бессимптомной бактериурии не несет пользы, но способствует отбору бактерий, устойчивых к антибиотикам, и чревато побочными эффектами. Этот факт хорошо известен, поэтому и зафиксирован в официальных руководствах, но несмотря на это огромное число больных с бессимптомной бактериурией продолжают получать антибиотики.

Исследователи в госпитале Маунт Синай в Торонто решили справиться с этой проблемой довольно авторитарным методом: они запретили лаборатории сообщать врачам о положительных результатах посева мочи. При обращении за анализом через компьютер врач видел сообщение: “Большинство положительных посевов мочи, полученных в стационаре, обусловлены бессимптомной бактериурией, которая не требует лечения. Если вы подозреваете, что у вашего пациента не бессимптомная бактериурия, а инфекция мочевых путей, позвоните в лабораторию.” Большинство врачей в лабораторию не звонили и не назначали антибиотики. Доля больных, получающих антибиотики по поводу бессимптомной бактериурии, снизилась с 48% до 12%.

Конечно, это немного странный способ борьбы с бессмысленными исследованиями. Можно было бы просто объяснить врачам, что не надо посылать мочу на посев без показаний. Но, во-перых, это не помогает, а во-вторых, цель эксперимента была другой: показать, что препятствие на пути передачи информации может быть полезным. А значит, информация может быть вредной.

Вред от лечения бессимптомной бактериурии, особенно на индивидуальном уровне, довольно мал. Но в некоторых случаях вред от лишней информации может быть очень значителен. При ишемической болезни сердца атеросклеротические бляшки сужают просвет артерий сердца. Существует два способа восстановить кровоток по этим артериям: коронарное шунтирование — операция, при которой пришиваются сосуды в обход сужений (шунты), и коронарная ангиопластика, при которой в артерию заводится и раздувается в ней баллон, вдавливающий бляшки в стенку артерии, а затем ставится сетчатая распорка — стент. Оба способа позволяют устранить ишемию — недостаточное поступление крови к мышце сердца. Удивительным образом, влияние этих операций на риск инфаркта и продолжительность жизни иногда оказывается не больше, чем прием правильных таблеток. Многочисленные исследования позволили сделать вывод, что в общем случае коронарная ангиопластика позволяет устранить жалобы, связанные с  ишемией, но не влияет на выживаемость, тогда как коронарное шунтирование при тяжелой ишемии позволяет не только улучшить самочувствие, но и продлить жизнь. При нетяжелой ишемии эффективность медикаментозного лечения не хуже хирургического.

Диагностика ишемической болезни сердца осуществляется двумя способами. Первый — нагрузочные пробы, позволяющие показать ишемию при нагрузке с помощью электрокардиограммы или эхокардиографии (ультразвукового исследования). Второй способ — коронарная ангиография, это инвазивный метод, требующий введения рентгеноконтрастного вещества в артерии сердца, и позволяющий увидеть бляшки в коронарных артериях. При стандартном порядке обследования ишемию сперва выявляют с помощью нагрузочных проб, а коронарную ангиографию проводят только, если выявленная ишемия достаточно серьезна, чтобы планировать коронарное шунтирование или ангиопластику.

Стандартный порядок обследования очень часто нарушается. Происходит это во всем мире и по разным причинам. Коронарная ангиография стоит дороже и воспринимается и врачами, и пациентами, как более точный и крутой метод диагностики. Кроме того, выбор метода часто зависит от того, какой из них доступнее тому врачу, к которому изначально обратился больной. Несмотря на постоянное обсуждение в медицинской литературе, огромное количество коронарных ангиопластик проводится больным без доказанной ишемии, потому что больным кажется, что это снижает риска инфаркта. Вот довольно типичный случай.

Мужчина 40 лет страдает артериальной гипертонией. После очередного повышения артериального давления ему посоветовали сдать анализы, и оказалось, что у него высокий холестерин. Это указывает на высокий риск развития ишемической болезни и во многих случаях требует приема статинов — препаратов, снижающих этот риск. Такая неопределенность, как “высокий риск”, вызывает беспокойство и у врача, и у пациента. Для устранения этой неопределенности больному посоветовали пройти исследование, которое расставит все точки над i — коронарную ангиографию. При коронарной ангиографии было выявлено несколько сужений в артериях сердца. Больному сообщили, что жизнь его висит на волоске, и нужно срочно сделать коронарное шунтирование. После консультации у двух других хирургов больной получил похожие заключения. Посоветовавшись с врачом, который занимается коронарной ангиопластикой, больной узнал, что можно обойтись и без шунтирования — выполнить ангиопластику и поставить несколько стентов. Как ангиопластика, так и шунтирование сопряжены с небольшим, но значимым риском осложнений. Состояние больного после получения этой информации резко ухудшилось: появились почти постоянные боли в груди, не позволяющие вести привычный образ жизни, на этом фоне высокое давление уже перестало казаться серьезной проблемой. После обращения к очередному врачу за вторым мнением, больному была проведена нагрузочная проба. Оказалось, что ишемии при физической нагрузке у него не возникает. Если бы обследование началось с нагрузочной пробы, на этом бы оно и закончилось. Польза любой операции в такой ситуации сомнительна: ангиопластика не устранит симптомы ишемии, потому что их нет, а коронарное шунтирование не улучшит прогноз, потому что прогноз в отсутствие ишемии даже при наличии бляшек в коронарных артериях очень неплохой.

В данном случае информация причинила больному явный вред: она не только подпитала его мнительность и вызвала психосоматические жалобы, но и чуть не привела к ненужной, а значит потенциально вредной операции. А при определенной настойчивости со стороны больного обязательно к ней приведет. Следует сказать, что эта ситуация — вовсе не казуистика. Коронарная ангиопластика считается одной из самых частых операций, выполняемых без показаний. Для описания этой тенденции в кардиологии есть даже неформальный термин — окулостенотический рефлекс, описывающий зуд в руках хирурга, возникающий при виде сужения в коронарной артерии.

На все это можно возразить, что сама по себе информация не вредна, весь вред от неправильного с ней обращения. То есть виноваты врачи. Это конечно так, но с лишней информацией всегда будут иметь дело врачи, а врачи, как и все люди, стремятся устранить неопределенность. Бессимптомную бактериурию проще вылечить, чем осознавать, что у больного в моче живут бактерии, даже если они безвредны. Направить больного на операцию проще, чем жить с сознанием, что у него в коронарных артериях имеются стенозы, даже если статистика не в пользу их устранения.

Охотин Артемий, врач
Тарусская больница

Жесткое дыхание

Аускультация легких — почти ритуальный метод исследования. Хотя информации он дает меньше, чем разговор, врач, не послушавший больного, рискует репутацией гораздо сильнее, чем врач, не поговоривший с ним. Пациентам, особенно родителям маленьких детей, кажется, что послушать — это главное в приеме врача.
Специфичность и чувствительность аускультативных находок не очень высока, но это простое и почти не отнимающее времени исследование. Оно субъективно, для его применения нужен опыт. Поэтому врачи им часто пренебрегают, слушая чисто формально.
Как и всякий метод, аускультация может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Можно не услышать пневмонию или, наоборот, услышать хрипы там, где ничего нет. Но как и с другими методами, результат исследования должен быть зафиксирован максимально определенно. Нельзя написать «давление высоковато» или «пульс редковат», врач пишет АД 150/90 мм рт. ст. или ЧСС 50 в мин, даже если считает, что в данной ситуации эти показатели не указывают на болезнь. То же самое с аускультацией: если хрипов нет, надо писать — хрипов нет.
К сожалению, как и с другими методами, где результат дает врач, существует соблазн сказать «ни да, ни нет». Для этого используется словосочетание «жесткое дыхание». Почти в каждой выписке, независимо от диагноза, в описании объективного статуса указано: дыхание жесткое. Гугл и Яндекс на запрос «жесткое дыхание» изобилуют вопросами, в основном от обеспокоенных родителей: врач послушал и сказал, что все нормально, но дыхание жесткое или даже жестковатое. Встречаются и определения того, что такое жесткое дыхание — дыхание, при котором одинаково хорошо слышно вдох и выдох, и какие-то ложные объяснения этого феномена — «высохшая мокрота на бронхах, признак перенесенной вирусной инфекции», «признак бронхита или воспаления мелких бронхов». В западной литературе аналога жесткому дыханию нет. Дыхание, при котором одинаково хорошо слышно вдох и выдох, называется бронхиальным, и это признак пневмонии или фиброза, а не бронхита или перенесенной вирусной инфекции. Мокрота на стенках бронхов или бронхит теоретически могли бы вызывать небольшую бронхообструкцию, не вызывающую сухих хрипов, но при ней дыхание, наоборот, ослабевает[1].
В том смысле, как о нем говорят, жесткого дыхания не существует вовсе, это лишь способ обмануть пациента и самого себя, оставить неопределенность там, где ее быть не должно. Может показаться, что эта неопределенность оставляет врачу запасной путь на случай, если у пациента всплывет какая-нибудь болезнь. Но умение определять не только болезнь, но и ее отсутствие, составляет важную часть врачебного искусства. А жесткое дыхание на словах или в выписке — симптом плохого владения этим искусством.

1. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med 2014;370:744-751.
Полный текст статьи доступен на сайте: ссылка на полный текст.  Помимо хорошего обзора аускультации легких на сайте имеются аудио-записи основных аускультативных феноменов.

Артемий Охотин, врач
Тарусская больница

О самообследовании

В российской медицине стало повсеместным новое явление — самообследование. На фоне потери доверия к врачу, особенно не узкому специалисту, люди стали сами себя обследовать. Началось с УЗИ в переходах метро, а сейчас возможности стали шире: повсюду открылись МРТ-центры, независимые лаборатории и диагностические центры, предлагающие обследование по тому или иному профилю — сердечному, сосудистому, печеночному, женскому, мужскому и т. д. В результате, поводом обращения к врачу очень часто стали не жалобы, а результаты обследования. Больной входит в кабинет с большим пакетом и ты понимаешь, что скорее всего он «на всякий случай» решил проверить голову, сердце или сосуды, и сейчас будет трудный разговор о бессмысленности проведенного обследования. Чем больше сделано обследований, тем труднее бывает убедить, что болезни нет.

С точки зрения бытового мышления возможность самостоятельно обследоваться — это хорошо. Ведь можно заранее все узнать и идти к врачу нужной специальности с уже известной проблемой. Но на самом деле, такое обследование почти всегда бесполезно, а нередко и опасно. Дело в том, что любое отклонение от условной нормы требует от врача каких-то действий. Чем меньше известно медицине или конкретному врачу, тем более активные, а значит опасные действия он предпринимает. Когда при болях в спине стали широко использовать МРТ позвоночника, у многих обнаружились грыжи межпозвоночных дисков. Больных нередко оперировали по поводу этих грыж. А потом выяснилось, что грыжи примерно с той же частотой обнаруживаются у тех, у кого спина не болит. Но лишние операции уже были сделаны, осложнения получены. Теперь во всех рекомендациях по лечению болей в спине большое внимание уделяется вопросу о том, кого обследовать. Если кратко — только тех, у кого есть основания подозревать серьезную болезнь (например, опухоль или абсцесс), и тех, кому не помогает консервативное лечение и рассматривается возможность операции. Врачи обычно рекомендации не читают и идут на поводу пациентов, желающих знать, в чем же именно причина болей. И правда ведь неудобно поставить больному с болями в спине диагноз «боли в спине», хотя именно это предписывает современная медицина.

Проблема лишних обследований хорошо известна западной, весьма скептической медицине. Особенность России в том, что для лишнего обследования теперь не нужны даже врачи — люди сами себя обследуют и идут к врачу уже со снимками, пленками или дисками. Хорошо, если к терапевту — тот назначит ненужное, но скорее всего не очень опасное лечение. Хуже, когда к хирургу — тогда результатом любопытства может оказаться, например, ненужный стент в сосуде сердца. Но в любом случае будет поставлен мнимый диагноз и здоровый человек будет считать себя больным.

Артемий Охотин, врач
Тарусская больница